Ventilación mecánica no invasiva

DEFINICIÓN

Se agrupan bajo el nombre de ventilación mecánica no invasiva (VMNI, VNI, NIPP) aquellas modalidades de soporte respiratorio que permiten incrementar la ventilación alveolar sin necesidad de acceso artificial a la vía aérea, a diferencia de la intubación endotraqueal.

Para ello, se utilizan respiradores parecidos a los convencionales y, como interfase, en lugar de tubo endotraqueal, se emplean mascarillas nasales o faciales (tabla I). Pueden utilizarse tanto en el hospital como en el domicilio del paciente y tanto en situaciones agudas como en pacientes crónicos.

La VNI se inició en los años cincuenta como consecuencia de la necesidad de ventilar a un gran número de enfermos con parálisis respiratoria durante la epidemia de poliomielitis que asoló Europa y Norteamérica. También, por aquellas fechas, se inició el uso de la traqueotomía.

Los primeros aparatos utilizados fueron respiradores de presión negativa (pulmón de acero). Gracias a la mejora en la fabricación de las mascarillas nasales, con silicona, a finales de los ochenta y a los tratamientos domiciliarios con CPAP en adultos afectos de síndrome de apnea del sueño (SAS), la VNI adquiere gran desarrollo.

L o s pacientes que obtienen mayor beneficio son los que padecen fracaso respiratorio crónico hipercápnico debido a enfermedad neuromuscular, deformidad de la pared torácica o síndrome de hipoventilación central; también se usa en enfermos con EPOC reagudizados y en pacientes ingresados en UCI por fallo respiratorio agudo hipercápnico, en quienes se emplea en unas ocasiones como tratamiento de inicio y, en otras, como vía de destete de la ventilación convencional.

Los ventiladores empleados pueden ser de diversos tipos; algunos de ellos son portátiles y fáciles de manejar; otros, como los utilizados en UCI, son complejos, disponen de numerosas alarmas y de modalidades ventilatorias tanto para ventilación no invasiva como para invasiva. Debido al uso cada vez mayor de estos procedimientos, en el ámbito domiciliario así como hospitalario (salas generales, unidades de cuidados intermedios, UCI) y a la gran variedad de aparatos que existen en el mercado, es importante ir adquiriendo una serie de conocimientos sobre esta terapia, ya que cada vez se irá utilizando con mayor frecuencia en los próximos años.

INDICACIONES

Se describen en la tabla II. Pueden ir aumentando a medida que se vaya conociendo mejor el manejo de la VNI.

CONTRAINDICACIONES

Descritas en la tabla III

VENTAJAS

Comparada con la ventilación convencional, la VNI ofrece las ventajas reseñadas en la tabla IV.

MODALIDADES DE VNI

El soporte ventilatorio puede realizarse aplicando presión positiva en la vía aérea o presión negativa en tórax y abdomen. Ambas formas de presión se conocen desde hace bastantes años, y aunque en la primera mitad del siglo XX hubo un predominio de la ventilación con presión negativa, posteriormente se ha avanzado hacia el empleo casi exclusivo de presión positiva.

El cinturón neumático (Pneumobelt) y la cama basculante son también otras formas de facilitar el desplazamiento del diafragma pero, debido a su escaso uso, no serán descritos. Entre las diversas modalidades de presión positiva disponemos fundamentalmente de las siguientes:

1. Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).

El paciente respira espontáneamente un flujo de aire a una presión por encima de la atmosférica tanto en la inspiración como en la espiración. Debido a este aumento en la presión de la vía aérea se pueden abrir alveolos colapsados, reclutandose

zonas hipoventiladas. Ta m b i é n disminuye el trabajo respiratorio al proporcionar soporte a la musculatura inspiratoria y aumentar la capacidad residual funcional (CRF) del paciente. Su mayor utilidad ha sido demostrada en el SAOS, debido a que mantiene abierta la vía aérea superior, impidiendo el colapso inspiratorio causado por la hipotonía de la musculatura faríngea que puede aparecer, fundamentalmente, durante la fase REM del sueño. En pacientes con fracaso respiratorio agudo hipoxémico, sobre todo de causa hemodinámica (edema agudo pulmonar), también ha demostrado eficacia. El incremento del espacio muerto fisiológico que puede provocar hace que no sea muy eficaz para la eliminación del CO2 y, por ello, no es útil para el tratamiento de la hipercapnia.

2 . Presión de soporte binivel (BIPA P ) .

La ventilación se produce como consecuencia de la diferencia de presiones entre la presión inspiratoria (IPAP) y la espiratoria ( E PAP). El incremento de IPAP aumenta el volumen inspiratorio; la EPAP mantiene abierta la vía aérea superior, evita el r e b r e a t h i n g y actúa en contra del efecto negativo del PEEP intrínseco en los pacientes con patología pulmonar obstructiva. En enfermos con afección hemodinámica, una EPAP elevada puede deteriorarles y no son recomendables valores superiores a 4-5 cm de H2O.

3. Ventilación mecánica controlada (CMV).

En ella todo el soporte ventilatorio lo proporciona el ventilador y no es necesario ningún esfuerzo por parte del paciente. Solo es bien tolerada si el niño está sedado o muy bien adaptado al aparato, pues de lo contrario luchará contra éste, ya que el ventilador no obedece al esfuerzo inspiratorio del paciente. Este control mandatorio u obligatorio se puede realizar a su vez mediante ciclado por presión o volumen.

Si el aparato cicla por presión, hemos de establecer un pico de presión, un tiempo inspiratorio y una frecuencia; el volumen minuto resultante no será fijo, sino que dependerá de los anteriores parámetros y de la propia patología del paciente. Si el control mandatorio se hace por volumen, habremos de marcar en la máquina el

volumen tidal deseado, así como la frecuencia respiratoria, y la presión que se alcance en la vía aérea dependerá, en este caso, de los parámetros del ventilador, así como de la patología pulmonar subyacente.

En la modalidad de ciclado por presión, la compensación de las fugas se realiza mucho mejor que cuando utilizamos el ciclado por volumen, pues en este ultimo caso el volumen perdido puede ser muy importante y el riesgo de hipoventilar al paciente es mayor.

4 . Ventilación mecánica asistida/controlada (A C M V).

El paciente puede disparar las respiraciones del ventilador, que dispone de un punto gatillo de presión o de flujo para sensar la demanda inspiratoria del mismo. El ventilador asiste, por tanto, las respiraciones espontáneas del paciente, y si éste deja de respirar o no es capaz de disparar el punto gatillo, le proporciona las mandatorias que hayan sido indicadas.

5. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV).

El ventilador proporciona un número de ciclos obligados que establecemos y permite al niño realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre los mismos, las cuales no serán ayudadas por el ventilador. La sincronización consiste en que los ciclos mandatorios se proporcionen en la fase espiratoria final para evitar incomodidad al paciente.

6. Presión de soporte ventilatorio (PSV).

El enfermo recibe en la inspiración una presión de soporte establecida, por encima de la CPA P, que le permite alcanzar un mayor volumen tidal. Puede ser fija o variable. Es fija cuando establecemos una cantidad de presión determinada y variable cuando lo que indicamos es el volumen minuto que queremos que reciba

7. Ventilación asistida proporcional (PAV).

El esfuerzo realizado por el paciente es el que marca la presión, el flujo y el volumen tidal suministrados por el ventilador, que dispone de un neumotacógrafo para medir los volúmenes tidales del enfermo y ajustarse a su demanda.

MATERIAL NECESARIO

1. Interfase

a) Tipos: mascarilla nasal (estándar o moldeada), mascarilla facial, almohadillas nasales o casco. Hay diversas marcas ( Respironics, Sullivan, ResMed, etc.) y tamaños.

b) Las mascarillas deben:

– Ajustarse lo más posible para no provocar fugas pero evitando apretarlas demasiado.

– Ser de un material cómodo que se adapte a la forma anatómica del niño y que no le produzca escaras. Para ello es conveniente que usen dos mascarillas con distintos puntos de apoyo sobre la piel. Si no se adapta a los modelos del mercado, se puede hacer moldeada.

– Evitar alergias por parte del paciente. Son preferibles las de silicona a las de látex.

c) Las almohadillas nasales pueden ser útiles en pacientes que no se adaptan a la máscara nasal o que sienten claustrofobia con ella.

d) La máscara facial es necesaria en pacientes que no son capaces de mantener la boca cerrada durante el sueño y los cuales las fugas hacen ineficaz la ventilación nasal. Es imprescindible que estas máscaras dispongan de una válvula antiasfixia.

e) Otros componentes necesarios son:

_ Arnés. Constituido por un gorro de tela o por bandas elásticas según los casos.

_ Válvula espiratoria. Imprescindible si el circuito es de un solo tubo. Puede ir en la mascarilla o acoplada al tubo del circuito.

2. Ventilador:

Existen gran variedad de ventiladores y continuamente salen al mercado nuevos modelos. Hay tres grandes grupos:

_ Ciclados por presión. Son los sistemas de presión binivel o BIPAP. Ej: BiPAP (Respironics), VPAP II (ResMed) y PV 102 (BREAS).

_ Ciclados por volumen o volumétricos: P LV 100 (Lifecare), Airox home, Eole, PV 401 y 402 (BREAS), LP10 (Puritan B e n n e t ).

_ Mixtos: PV 403 (BREAS), LTV 1000 (BREAS), Achieva (Puritan Bennet) y Neftis (Ta e m a ).

SISTEMAS DE BIPAP

Son de la casa Respironics: BiPAP S/T, Harmony, Synchrony, Vision. Consisten en un generador de presión positiva mediante turbina o compresor que proporciona dos niveles de presión a lo largo del ciclo respiratorio:

_ I PAP (presión durante la inspiración): hasta 20 o 35 cm de H2O según el modelo de aparato. En niños se suelen usar rangos de IPAP entre 8 y 20 cm H2O.

_ EPAP (presión durante la espiración): de 4 a 25 cm de H2O. En niños, rangos entre 4 y 10. Por debajo de 4 cm H2O de EPAP hay riesgo de rebreathing; a partir de 5 cm puede haber peor tolerancia.

Parámetros a regular:

• Modalidades ventilatorias:

_ S (espontáneo): El paciente genera la inspiración.

_ T (temporizado). Cicla de manera fija, según la frecuencia respiratoria (FR) y el tiempo inspiratorio que fijemos.

_ S / T: Garantiza una FR prefijada, independiente de la espontánea del paciente.

• Presiones de IPAP y EPAP.

• Tiempo inspiratorio (Ti). Suele ser un 30% del total.

• Frecuencia respiratoria (FR). Con viene poner 2-4 respiraciones por debajo de la frecuencia del paciente.

• Alarmas. En los nuevos modelos (Harmony, Syncrony).

• Puntos gatillo o sensibilidad inspiratoria. Para iniciar la inspiración según demanda del paciente. En el B i PAP es fijo pero en el VPA P podemos programar su intensidad.

• Sensibilidad espiratoria. También es variable en el VPA P. Marca el fin d e la inspiración y se produce cuando el flujo inspiratorio cae por debajo de un cierto nivel del pico inicial (entre el 25-60% si el aparato permite ajustarlo).

Ventajas:

_ Buena tolerancia.

_ Compensan bien las fugas porque los nuevos modelos disponen de compensación automática de las mismas.

_ Son muy sensibles a la demanda inspiratoria ya que un pequeño cambio en el flujo inspiratorio inicia la IPAP.

Inconvenientes:

_ No llevan mezclador de oxígeno (se puede añadir 02 al circuito).

_ Riesgo de rebreathing.

_ Para que el niño se adapte bien es conveniente empezar con presiones bajas ( E PAP de 2-3 e IPAP de 4-5 o de 8-10 si es un adolescente y aumentar de 2 en 2) hasta conseguir que respire confortablemente, eleve adecuadamente el tórax y, una vez acoplado, lograr que los gases sanguíneos mejoren o se normalicen. La hipoxia se suele corregir de inmediato, pero la normalización del CO2 puede requerir más tiempo.

VENTILADORES VOLUMÉTRICOS

Son parecidos a los ventiladores convencionales de UCI pero más fáciles de manejar. Tienen alarmas, batería interna y posibilidad de acoplamiento a batería externa. Algunos tienen mezclador de 02 y humidificador. Los hay que pueden acoplarse a una silla de ruedas facilitando el desplazamiento del enfermo.

Parámetros a regular

Modalidad de ventilación: asistida, controlada, asistida/controlada (la recomendada), SIMV.

Volumen tidal (Vt): 10-20 ml / kg. El Vt es más elevado que en ventilación mecánica convencional para poder compensar las fugas que siempre se producen en este tipo de terapia.

Puntos gatillo. De presión o flujo (según el modelo). El de flujo suele ser más sensible a las necesidades del niño. Es importante regularlo de tal modo que no genere un esfuerzo intenso por parte del paciente para disparar la inspiración ni que se autodispare al menor estímulo. FR. Según la edad y la patología del paciente.

Conviene medir la FR del niño (generalmente suele estar taquipneico) y comenzar con FR igual o ligeramente inferior, bajando posteriormente hasta la que se sienta cómodo. Relación I: E . La fisiológica es entre 1:2 y 1:3.

Si queremos incrementar el tiempo inspiratorio para compensar fugas o mejorar la oxigenación subiremos a 1:1 sin invertir la relación. Tener en cuenta que en los pacientes con patología pulmonar obstructiva (fibrosis quística) interesa un tiempo espiratorio alargado para no facilitar el atrapamiento aéreo (PEEP intrínseco) que de por sí ya pueden presentar. PEEP. Muchos de los aparatos no disponen del mismo y hay que colocar una válvula de PEEP en el lugar de la válvula espiratoria; pero, en la mayoría de los casos, el PEEP no es necesario.

Alarmas de presión:

_ Alta presión: La fijaremos a 10 cm de H2O por encima de la presión pico. Es conveniente que no supere los 40-45 cm de H2O para evitar el barotraumatismo.

_ Baja presión: Es muy importante, pues va a sonar en caso de desconexión o de mal funcionamiento del aparato. Conviene ajustarla entre 5-10 cm de H2O.

Ventajas de los ventiladores volumétricos:

_ Proporcionan alarmas.

_ Disponen de varias modalidades de ventilación: volumen control, presión control, presión de soporte, SIMV.

Inconvenientes:

_ Las fugas son más difíciles de controlar que en BIPAP.

_ Más caros y pesados.

CONTROLES PREVIOS A LA INSTAURACIÓN DE VMNI

1. Pescribir la indicación, valorando la patología de base, clínica y gasometría. Tener en cuenta que en la IRC los síntomas pueden ser sutiles.

2. Optimizar el tratamiento médico previo: fisioterapia, antibióticos, broncodilatadores, corticoides, etc.

3. Elegir el ventilador y ajustar los parámetros antes de ponérselo al paciente. Comprobar que el funcionamiento es correcto así como el de las alarmas.

4. Monitorizar al paciente: signos vitales, pulsioximetría, impedancia respiratoria.

5. Posición semiincorporada.

6. Explicar al niño (si es mayor de 8 años) y/o a su madre, con mucho detalle, en qué consiste la VMNI, qué sensaciones va a tener y qué esperamos lograr con el tratamiento. Si puede ver o hablar con otro paciente que lo esté usando quizá entenderá mejor en qué consiste.

7. Elegir el tamaño de mascarilla adecuado, evitando fugas, el atrapamiento del labio s u p e r i o r, si la mascarilla es grande, o el cierre de los orificios nasales, si es pequeña.

8 . Inicialmente acercarle la mascarilla a la cara, sin ponerle el arnés, indicándole que respire por la nariz con la boca cerrada. Es conveniente, al principio, que él o la madre sujeten la mascarilla. Si está hipóxico, se debe aplicar un flujo de O2 c o m p l e m e n t ario (1-3 e/min) en el circuito o en la mascarilla, para evitar la sensación de asfixia.

9. La mascarilla debe apoyarse sobre la frente, evitando escaras en puente nasal (almohadillas protectoras). El empleo de cremas o vaselina en la cara puede producir quemaduras al contacto con el oxígeno (si hemos añadido 02 al circuito). 10 . En la modalidad BIPAP inicialmente programar IPAP de 4-6 cm HO2, e ir subiendo lentamente de 2 en 2 cm hasta conseguir buena entrada de aire o buena ventilación.

11. Una vez conectado al niño, comprobar que no hay fugas (insistirle en que cierre la boca) y reajustar los parámetros del ventilador intentando siempre que el paciente esté lo más cómodo posible, para ello le

preguntaremos:

_ ¿Te llega suficiente aire? Aumentar o disminuir flujo o Vt (volumétricos) o IPAP (en BIPAP).

_ ¿Es muy corta la inspiración?. Alargar Ti.

_ ¿Van muy rápidas las respiraciones? Disminuir la FR. Los pacientes suelen estar taquipneicos antes del inicio de la VNI, y el primer síntoma de bienestar suele ser la desaparición de la taquipnea.

12. Hacer gasometría (a los 30 minutos ó 1 hora tras iniciar la VNI) en pacientes agudos; esto no es imprescindible en los pacientes crónicos, siempre y cuando la

SaO2 se mantenga por encima de 90-92% en los que presentan patología pulmonar obstructiva y SaO2 normales en los enfermos con patología neuromuscular. Para comprobar la mejoría de la PaCO2 en los que usan la VNI nocturna, se puede hacer un pH capilar o arterial al final del día y otro recién despiertos la mañana siguiente, tras haber dormido con el ventilador. Hay que evitar la alcalosis respiratoria por el riesgo de arritmias que conlleva.

COMPLICACIONES

_ Derivadas de la mascarilla: ulceración del puente nasal, eritema facial, incomodidad.

_ Derivadas del flujo de aire: congestión nasal, sequedad nasal/oral, epistaxis, distensión gástrica (no iniciarla hasta pasada 1 hora tras la comida).

_ Derivadas de las fugas: dolor de oídos/senos, otitis, sinusitis, imposibilidad de ventilación adecuada, irritación conjuntival, úlcera corneal.

_ Otras menos frecuentes: neumotórax (menor riego que con VMC), hipotensión, neumonía aspirativa, hipoplasia del maxilar superior.

En general, las complicaciones son menos graves que las que pueden aparecer en la ventilación convencional.

VENTILACIÓN MECÁNICA: Conceptos básicos.

TEMA X: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA

INTRODUCCIÓN
El paciente sometido a VM suele estar en una unidad de cuidados críticos o intensivos (UTI, UCI, Urgencias, Coronarias.) pero, independientemente de la unidad en la que se encuentre, necesita de una serie de cuidados. Éstos son, por una parte, los generales que se aplican a pacientes encamados (total o parcialmente) y, por otro, los derivados de padecer patologías concretas que han puesto al paciente en una situación crítica para su vida.

Pero también existen unos cuidados específicos que surgen de la situación en la que se encuentra el paciente, es decir, totalmente dependiente de una máquina y de nosotros, el equipo
sanitario. Uno de nuestros objetivos como profesionales es “conseguir la máxima comodidad física y psíquica del paciente durante su permanencia en la unidad” y “prevenir o tratar precozmente, a través de nuestra actuación, la aparición de cualquier complicación”.

Hay que recordar que en muchas ocasiones el paciente sometido a VM está total o parcialmente sedado e incluso con tratamiento relajante, con lo que su nivel de independencia para las actividades de la vida diaria se ve afectado. Debemos enfocar nuestros cuidados a conseguir un estado de bienestar biopsicosocial pero siempre favoreciendo el máximo nivel de independencia que tenga el paciente; implicarlo en su autocuidado.

PUNTOS CLAVE
* OBSERVACIÓN, INTERPRETACIÓN Y REGRISTO DE:
- Valores monitorizados. Normalmente existirá monitorización cardíaca y pulsioximetría.
- Signos clínicos.
- Comportamiento del paciente.

Que nos indicarán la correcta tolerancia al tratamiento ventilatorio y la detección de complicaciones.

HUMANIZACIÓN EN TODOS LOS CUIDADOS
Un paciente sedado y “conectado” a una máquina sigue siendo una persona. No hay que
caer en el error de despersonalizar nuestros cuidados. Además hay que tener en cuenta las circunstancias que rodean al paciente y el estrés al que se ve sometido: la propia enfermedad; el aislamiento físico e incapacidad para comunicarse; la alta tecnología, luces y ruidos y la dependencia ( de una máquina y del profesional).

ACTUACIONES GENERALES
* Comprobar el correcto ajuste de los límites de alarma y el buen acoplamiento máquina-tubuladura-paciente.
* Registro de los valores más significativos con periodicidad predeterminada (c/hora, c/2h...) y parámetros del ventilador:

- Signos vitales: FC, TA, Tª, FR (espontáneas).
- Medición de pérdidas: Diuresis, deposiciones, drenaje SNG...
- Saturación de oxígeno.
- Parámetros del ventilador:
- Volúmenes (Vc, Vesp, Vinsp).
- Presiones (Ppico, Pmeseta, Presión al final de la espiración).
- Flujos (Vminuto y FR asistidas).
- Modalidad.
- FiO2 .
- PEEP.

* Anotar cualquier actuación, técnica o incidencia. Por ejemplo: describir aspecto de secreciones, cambio de sonda vesical.
* Seguimiento de normas higiénicas y asepsia. Reducir las técnicas invasivas a las estrictamente necesarias.

A continuación, nombraremos una serie de cuidados que hemos clasificado en:

- Cuidados generales derivados del encamamiento.
- Cuidados específicos derivados de la VM.

1. CUIDADOS GENERALES DERIVADOS DEL ENCAMAMIENTO.
Cualquier paciente encamado sufre el riesgo de deterioro de sus sistemas corporales ya
que existe una inactividad musculoesquelética total o parcial. “La inmovilidad es contradictoria con la vida humana”. “La movilidad nos proporciona control sobre nuestro entorno. Sin movilidad, uno está a merced del entorno”. (Christian, 1982).

Cuanto más se prolongue esta situación, mayor riesgo de que se presenten complicaciones. A continuación nombraremos las posibles complicaciones según los sistemas corporales y algunas actividades generales a llevar a cabo.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
- ⇓ Del rendimiento cardiaco.
- ⇓ FC
- ⇓ Retorno venoso
- Riesgo de TVP
- Reducir o eliminar la compresión venosa externa: Evitar almohadas debajo de las rodillas, movilización de MM.SS. y MM.II., valorar durante el baño la presencia de edemas en MM.II.
- zona caliente y enrojecida.

SISTEMA RESPIRATORIO
- Éstasis de secreciones.
- Los cambios posturales ayudan a modificar presiones en la caja torácica, lo que favorece el aumento de perfusión en determinadas zonas pulmonares y el drenaje de secreciones.
- Aplicar fisioterapia respiratoria según circunstancias y necesidades del paciente.
- Aspiración de secreciones según precise y no por rutina. (Ver Pág. 27).

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
- Atrofia muscular.
- ⇓ de la fuerza / tono. Los músculos pierden aproximadamente el 3% de su fuerza original cada día que están inmóviles.
- Osteoporosis.
- Degeneración articular. Las articulaciones sin movilización desarrollan contracturas en 3-7 días.
- Mantener la movilidad de las extremidades y evitar contracturas: Realizar ejercicios de movilización activa y/o pasiva , mantener la correcta alineación corporal cada cambio postural y ayudarse de almohadas para ello.

SISTEMA ENDOCRINO
- Hipercalcemia.
- ⇑ de los niveles de creatinina.
- Anorexia.
- Eliminación de nitrógeno.
- Obesidad.
- Factores que se vigilan y controlan en colaboración con el médico y mediante analíticas seriadas.

SISTEMA GASTROINTESTINAL
- Estreñimiento.
- Formación de fecalomas.
- Garantizar un adecuado aporte hídrico, bien por vía enteral, bien por vía
parenteral.
- Auscultación del abdomen.
- Identificar en el paciente su patrón habitual de defecación.
- Realizar masaje abdominal en el momento del baño si no está contraindicado.
- Registrar frecuencia, cantidad y aspecto de deposiciones.

SISTEMA GENITOURINARIO
- Estasis urinaria.
- Retención urinaria.
- Cálculos.
- Existe mayor riesgo de infección, no sólo por lo anteriormente citado, sino también por la presencia de sonda vesical.
- Aporte hídrico adecuado.
- Valorar color, olor y aspecto de la orina. En algunas unidades se realizan combur test (Labstix®) de forma seriada.
PIEL
- ⇓ de la circulación capilar.
- Úlceras por presión (UPP).
- Prevenir la formación de UPP: En algunas clínicas y hospitales, el porcentaje de UPP es un marcador de calidad asistencial.
- Establecer un programa de cambios posturales, inspeccionando la piel en cada cambio y observando la aparición de enrojecimiento o palidez.

* IMPORTANTE!: Emplear el personal suficiente para mover al paciente.

- Utilizar almohadas o gomaespuma para mantener la alineación corporal pero sin hacer presión directa sobre las zonas más vulnerables.


2. CUIDADOS ESPECÍFICOS DERIVADOS DE LA VM: CUIDADOS EN EL MOMENTO DE INTUBAR
La decisión de intubar a un paciente es tomada por el médico pero, hay que tener en cuenta que hablamos siempre de equipo y que en esta situación se requiere rapidez, destreza y sobre todo coordinación por cada uno de los miembros del equipo. Normalmente las funciones de cada profesional están muy bien delimitadas. A continuación citaremos algunos aspectos que se deben cumplir para la intubación:

• Preparación del material a utilizar. En las unidades de críticos y emergencias suele estar preparado ( “Set de intubación”..)
• Comprobar la luz del laringoscopio y la impermeabilidad del balón.
• Paciente correctamente sedado, relajado y analgesiado (según prescripción de fármacos por el médico).
• Ventilador enchufado con parámetros prefijados: FiO2, modalidad, FR, Vc y tipo de flujo.
• El paciente debe estar en todo momento con monitorización cardiaca y pulsioxímetro.

CUIDADOS DE LA VÍA AÉREA ARTIFICIAL

I. CUIDADOS DE LA INTUBACIÓN o ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
Ha de realizarse bajo la máxima asepsia y con el menor traumatismo posible. No se debe emplear más de 15 sg. en cada aspiración. Hacer vacío sólo durante la retirada del catéter. A veces es necesario lubricar la sonda de aspiración para facilitar la penetración. En pacientes más inestables es conveniente administrar O2 al 100% antes de aspirar.

• HUMIDIFICACIÓN, CALENTAMIENTO Y FILTRACIÓN DEL AIRE INSPIRADO: Los filtros intercalados en el circuito inhiben el crecimiento de hongos y bacterias. El sistema de cascada humidifica y calienta el aire, mientras que la llamada nariz artificial sólo humidifica.
• MANTENER UNA COLOCACIÓN ÓPTIMA DEL TUBO: Existe una regla mnemotécnica que puede ayudar a guiarnos en la correcta posición del tubo: la regla de las tres “T”: El TOT suele estar apoyado sobre los dientes en su número 22 ⇒ Tube (tubo), Theeth (diente) y Twenty two (veintidós). Pero para asegurarnos de la correcta colocación del tubo debemos comprobarlo con la radiografía de Tórax ( 4 cm. por encima de la carina).
• MANTENER Y COMPROBAR LA PRESIÓN DEL NEUMOTAPONAMIENTO: Se controla a través de un manómetro cada turno. Suele estar entre 20 y 30 cm. de agua.
• EVITAR EROSIONES EXTERNAS: Cambiar el punto de apoyo del TET para evitar ulceraciones una vez al día al menos.
• Hidratar los labios, higiene bucal.
  

II. CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA
Se define como la apertura de una vía en la cara anterior de la tráquea con el objeto de permeabilizar la vía aérea mediante la introducción de una cánula. Algunos autores recomiendan realizarle una traqueostomía a pacientes que van a permanecer intubados un período largo de tiempo ya que posee ciertas ventajas con respecto al TET: el riesgo de lesión de la mucosa traqueal es mucho menor, la cánula tiene menor posibilidad de desplazamiento y acodamiento, la aspiración es más fácil, la higiene bucal es más completa, es más cómodo para el paciente. Además de los cuidados comunes al paciente intubado, también existen otros específicos:

• EVITAR DESPLAZAMIENTOS BRUSCOS: La unión de la cánula y el ventilador debe estar hecha con conexiones flexibles para favorecer los movimientos al paciente.
• CUIDADOS DEL ESTOMA: Realizar curas, limpieza de estoma y correcto almohadillado al menos una vez al día y según precise. Sujeción con una cinta anudada al cuello.
• CAMBIO DE CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA: El primer cambio se debe realizar a las 24-72 horas posteriores a la cirugía. Si la cánula tiene tubo interior, ésta se retirará para su limpieza al menos una vez por turno.
  

En VM podemos decir que el proceso de cuidados de enfermería ha de cubrir fundamentalmente las necesidades de: oxigenación, eliminación-nutrientes y seguridadbienestar.

1. NECESIDAD DE OXIGENACÍON: Incluimos los cuidados sobre el sistema respiratorio y el circulatorio.

* Respiración
Actuaciones sobre el paciente-ventilador

• Verificar el funcionamiento del aspirador, conexiones, la existencia de Ambú conectado a fuente de O2 y revisar el equipo y medicación de emergencia (normalmente todo colocado en un maletín).
• Observar la tolerancia del paciente al TET y al ventilador. Vigilar asimetrías, expansión de la caja torácica y sincronía de los músculos respiratorios.
• Comprobar colocación de SNG y TET. Se suele colocar esparadrapo o marcar el tubo a nivel de la comisura de los labios.
• Medir y registrar la presión del balón del neumotaponamiento (25 cm de agua máx.) una vez por turno.
• Mantener la higiene bucal en el momento del baño y según precise. La boca debe estar libre de secreciones. Hidratar los labios con vaselina.
• Cambiar la cinta de sujección del TET (Haid®) y la fijación de la SNG (recomendado una vez por turno).
• Higiene de ojos con suero salino y mantener los párpados cerrados si el paciente está sedado.
• Vaciar cuidadosamente las condensaciones de las tubuladuras del ventilador, evitando manipular las conexiones innecesariamente.
• Cambio de tubuladuras cada 24-48 horas y la nariz artificial cada 24 horas.
• Hiperoxigenar al paciente antes de realizar maniobras que puedan provocar desaturación (por ejemplo al aspirar secreciones).
• Fisioterapia respiratoria cada turno o según precise.
• Si ocurre un fallo ventilatorio grave, ventilar manualmente al paciente con Ambú con reservorio y O2 al 100%.
  

* Actuaciones sobre el ventilador como sistema independiente.

• Limpieza de superficies externas del ventilador cada 24 horas.
• Desmontar, limpiar y enjuagar el circuito de piezas internas cuidadosamente antes de esterilizarlos. Tanto el sensor de flujo como el capnógrafo tienen en su interior pequeños filamentos prácticamente invisibles y frágiles.
  

* Circulación
- Monitorización cardiaca
Se mantendrá en todo momento. En el caso de detectar arritmia: hacer registro gráfico (tira de ritmo o EKG) y anotar en gráfica FC, hora de comienzo, tipo de arritmia y estado general del paciente.
- Elegir la zona corporal adecuada para la monitorización cardiaca. Rotar dichas zonas tras
el baño.

- Monitorización hemodinámica: Con el objetivo de detectar alteraciones, se medirá:

• PA, PVC, diuresis horaria.
• Vigilar signos de mala perfusión periférica (cianosis, palidez, frialdad...).
• Pulsioximetría: Comprobar la correcta colocación del sensor y cambio periódico de la zona. Ajustar el límite inferior de alarma (90% habitualmente).
  

2. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN, NUTRIENTES Y AGUA

• Anotar estrictamente aportes y pérdidas del paciente y realizar balances hídricos diarios.
• Favorecer la tolerancia a la nutrición enteral. Comprobar dicha tolerancia poniendo a drenar a bolsa la conexión de la SNG c/6 horas y valorar contenido (alimenticio o gástrico).

3. NECESIDAD DE SEGURIDAD Y BIENESTAR FÍSICO Y PSÍQUICO

• Promover la comunicación verbal y no verbal. Enseñar al paciente y familia sistemas de comunicación de símbolos.
• Estimularlo a que se mantenga entretenido en función de sus hábitos y nivel cultural (TV, libros..) y facilitarle gafas o audífonos si precisa.
• Valorar el nivel de dolor, ansiedad y adecuar pautas de sedación y analgesia.
• Hablarle aunque parezca dormido, informarle clara y concisamente de la evolución de su patología, función de alarmas, aparatos... Comunicarle cómo puede identificarnos y llamarnos.
• Evitar tomar decisiones acerca de él y usar tecnicismos en su presencia.
• Integrar en lo posible a la familia en los cuidados y explicarle la importancia de su colaboración.
• Orientar al paciente de su situación temporoespacial (colocar reloj, calendario, habitación con ventana...).
• Fomentar el descanso nocturno respetando el sueño nocturno en lo posible.
• Proporcionar un ambiente agradable y tranquilo y respetar su intimidad ante actuaciones que lo precisen.

VENTILACIÓN MECÁNICA: Conceptos básicos.

TEMA VII: SEDACIÓN Y ADAPTACIÓN DEL ENFERMO A LA VM.

Se define sedación como el estado de sosegamiento, producción de un efecto calmante.

1) Indicaciones de la sedación:
- Inhibir el centro respiratorio para conseguir adaptación a la VM.
- Aliviar el dolor.
- Disminuir ansiedad y agitación.
- Mejorar comodidad general (mantener posiciones y evitar caídas).
- Aumenta la tolerancia al TET.
- Facilitar el sueño; provocar amnesia.
- Premedicación para exploraciones y técnicas invasivas.

Además, existen otras posibilidades de intervención que contribuyen a la sedación y adaptación:

- Soporte emocional.
- Comunicación e información pertinente.
- Apoyo familiar.
- Respuesta a las necesidades humanas

2) Desadaptación del enfermo a la VM:

* Cómo diagnosticarlo:
- No hay sincronización entre paciente – respirador.
- El paciente lucha contra la máquina.
- Respiración paradójica.
- Inquietud, agitación (ver tabla 1).
- Hiperactividad simpática (HTA, taquicardia, sudoración,...).
- Saltan las alarmas continuamente.

* Cuáles son las consecuencias:

Se reflejan a distintos niveles:
- Mecánica pulmonar: Taquipnea, aumento de ventilación, disminución del tiempo espiratorio, dificultad de vaciado pulmonar, aumentan PEEP, Ppico y Pmeseta.
- Músculo respiratorio: Aumenta trabajo respiratorio, fatiga diafragmática.
- Hemodinámica: Hay un aumento de las presiones que dificultan el retorno venoso y producen una disminución del GC. Se produce hiperactividad adrenérgica como consecuencia de la lucha con el respirador.
- Intercambio gaseoso: Hay un aumento de la producción de CO2 y del consumo de O2 que provocan hipercapnia, desaturación y acidosis mixta (respiratoria y metabólica).

Todo esto provoca:

• Empeoramiento del cuadro general.
• Mayor riesgo de complicaciones.
• Prolongación de la VM y del destete.

* Cuáles son las causas:
Es habitual recurrir a los fármacos para conseguir la adaptación del paciente a la VM; pero es muy importante averiguar las causas de la desadaptación porque a veces no es necesario el uso de sedantes para corregirla. Podemos clasificar las causas en cuatro categorías principales:

- Programación inadecuada de la VM: Volumen minuto bajo, FiO2 límite, Trigger mal ajustado...
- Complicaciones: Barotrauma, Atelectasia, EAP, Obstrucción de TET por tapón mucoso.
- Modificaciones fisiológicas del paciente: Dolor, ansiedad, fiebre, cambios posturales, traslados (cambio de respirador).
- Disfunción del respirador: Fallo de alarma, rotura de circuitos internos.

Es importante destacar la necesidad de seguir un protocolo de actuación cuando se produce desadaptación de la VM, ya que destaca el compromiso brusco de la oxigenación/ventilación; en este caso hay que dar ambú con O2 al 100% mientras un compañero averigua y soluciona la causa.

Para valorar el nivel de sedación del paciente se recomienda utilizar una escala: la de Ramsay valora la necesidad del paciente de incrementar o disminuir la sedación.

3) Pautas farmacológicas:
Las pautas más habituales que se utilizan en enfermos críticos son:

- Sedación pura: Uno de los más usados es el Midazolam (Dormicum®): BZD de acción rápida que además tiene propiedades ansiolíticas, anticonvulsivantes y miorrelajantes. Crea tolerancia y dependencia física y psíquica; su eliminación es principalmente renal. También se recurre al Propofol (Diprivan®) que es un anestésico de acción rápida. El midazolam afecta a la hemodinámica menos que el propofol pero el despertar es más lento.

- Sedoanalgesia: Casi todos los enfermos críticos necesitan, además de la sedación, analgesia; ya que sufren dolor, molestias propias del TET, técnicas invasivas, etc. Para aliviar el dolor se suelen utilizar Agonistas puros de la Morfina, Meperidina (Dolantina®) y Fentanilo (Fentanest®). Tienen en común la sedación, analgesia central e hipnosis, así como los efectos adversos (náuseas, vómitos, depresión respiratoria).

- Relajación muscular (añadida a los puntos anteriores): Si la sedación y la analgesia no bastan para adaptar al paciente, entonces se recurre a los relajantes musculares: Vecuronio (Norcurón®), Atracurio (Tracrium®), Pancuronio (Pavulón®). Bloquean la placa motora y producen parálisis muscular; producen relajación muscular completa sin efectos sobre SNC, por lo tanto el paciente entra en apnea estando consciente. Es imprescindible tener preparado la inducción anestésica y la asistencia respiratoria. Hay que tener en cuenta que el uso de relajantes musculares dificulta el destete, por lo que sólo se utilizan en caso de urgencia y en períodos cortos de tiempo (menos de 48 horas de VM).

- Ansiolisis o Neurolepsia (como coadyuvantes): Se utilizan en situación de agitación, angustia, miedo y pánico. Los más frecuentes son: BZD (Cloracepato Dipotásico Tranxilium®), y Neurolépticos (Haloperidol).

TEMA VIII: COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VM.

1. Asociadas a la vía aérea artificial:

• Hemorragias nasales y/o Sinusitis: Suelen darse en la intubación nasal.
• Infecciones por pérdida de defensas naturales
• Lesiones glóticas y traqueales: Aparecen edemas, estenosis, fístulas
• Obstrucción: Acodaduras, mordeduras del TET, aumento de secreciones. En el caso de las secreciones a veces se da una sensación de falsa permeabilidad porque la sonda de aspiración pasa a través del tapón mucoso y no lo extrae. No se deben hacer lavados a presión ya que introducimos más el tapón y añadimos infecciones por contaminación bacteriológica. Criterios de obstrucción: aumenta la Ppico sin que exista broncoespasmo (sibilancias) y no se producen cambios en la Pmeseta (se produce un aumento de la resistencia aérea). Lo podemos prevenir con humedad en aire inspirado (calentadores de cascada). En casos extremos se cambia el TET.
• Colocación inadecuada del TET, retirada accidental: Hay que auscultar una vez por turno los campos pulmonares y comprobar que el TET sigue en la marca que el paciente tenía inicialmente (habitualmente en el nº 22 = 22 cm).
  

2. Asociadas a Presión positiva:

• Barotrauma: Debido a sobrepresión o distensión en la VM el aire del árbol bronquioalveolar sale a los tejidos circundantes. Para prevenirlo hay que evitar la presiones intratorácicas elevadas (Pmeseta no superior a 35 cm/H2O) Existen distintos tipos:
  

1. Neumotórax: Aire en cavidad pleural. Se detecta por una disminución de a SatO2, un aumento brusco de la Pmeseta, un descenso de la TA y taquicardia.
2. Neumomediastino: Aire en mediastino.
3. Enfisema subcutáneo: Aire en tejido subcutáneo de tórax, cuello, cara o brazos. Hay que palpar al paciente en estas zonas en cada turno.
   

• Hemodinámicas: Fracaso de Ventrículo izquierdo (al aumentar la presión intratorácica se comprimen los principales vasos sanguíneos y provocan un aumento de la PVC).
• Renales: Disminuye flujo sanguíneo renal. Retención hídrica.
• GI: Distensión gástrica, disminuye motilidad.
• Neurológicas: Aumento de la PIC.

3. Toxicidad por O2:

• Daño tisular: Es bastante inespecífico. Se recomienda utilizar FiO2 menor de 0.6. Si hubiera que elegir entre utilizar Palveolares por encima de lo recomendado o FiO2 elevada (para conseguir una SatO2 aceptable), se elige la segunda opción.
  

4. Infecciosas

• Neumonía: Por inhibición del reflejo tusígeno, acúmulo de secreciones, técnicas invasivas.
• Sinusitis: Se produce por intubación nasal. Se detecta por TAC.

5. Por programación inadecuada:
La programación inadecuada es una de las causas de desadaptación a la VM.

• Hipo o Hiperventilación.
• Aumento del trabajo respiratorio.
• Malestar psicológico.

6. Otra complicaciones:

• Hipoxia: Como efecto secundario a la aspiración.
• Bradicardia: Como efecto secundario a la hipoxia o a la aspiración de secrecione ya que se produce estimulación vagal. Puede ser extrema y llegar incluso a parada cardíaca. Es una complicación poco frecuente.

TEMA IX: DESTETE.

PUNTOS CLAVE.

1) El destete es el proceso gradual de retirada de la VM mediante el cual el paciente recupera la ventilación espontánea y eficaz.
2) Antes de iniciarse, el enfermo debe mejorar de la IRA y cumplir unas condiciones generales y respiratorias, estas últimas llamadas criterios de destete.
3) Los criterios de destete valoran la función del centro respiratorio, del parénquima pulmonar y de los músculos inspiratorios.
4) El destete debe seguir un método, bien en respiración espontánea (tubo en T, CPAP) o en soporte ventilatorio parcial (SIMV, PS); lo más importante es la indicación del procedimiento, ya que todos presentan ventajas e inconvenientes.
5) Si hay indicación de reconexión a la VM, el destete debe interrumpirse antes del que el enfermo se agote, ya que los fracasos pueden prolongar la duración de la VM y aumentar la incidencia de complicaciones.
6) Las causas más frecuentes de fallos en el destete son el comienzo sin cumplir criterios,
la hipoxemia y la fatiga de los músculos respiratorios.

CONDICIONES BÁSICAS PARA INICIAR EL DESTET

• Curación o mejoría evidente de la causa que provocó la VM.
• Estabilidad hemodinámica y cardiovascular.
• Ausencia de sepsis y Tª menor de 38,5 º C.
• Estado nutricional aceptable.
• Estabilidad psicológica.
• Equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico corregido.
• Condiciones mínimas de la función respiratoria a tres niveles: Centro respiratorio, Parénquima pulmonar, bomba muscular.

MONITORIZACIÓN DEL DESTETE
* Se ha de monitorizar obligatoriamente:

- Nivel de conciencia.
- Fc y FR.
- Patrón ventilatorio.
- TA y Tª
- SatO2

* Adicionalmente se puede o debe añadir:
* Gases arteriales.
* Capnografía.
* Presión esofágica.
* Curvas de flujo, volumen y presión de vías aéreas.

CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DE DESTETE
Se debe reconectar al ventilador si aparecen algunos signos:

* Criterios gasométricos: Disminución de SatO2, pH arterial menor de 7.30,...
* Criterios hemodinámicos: aumento de TAs más de 20 mmHg sobre la basal, aumento de Fc, shock.
* Criterios neurológicos: disminución del nivel de conciencia, agitación no controlable.
* Criterios respiratorios: FR mayor de 35 rpm, signos clínicos de aumento de trabajo respiratori (tiraje), asincronía.

CAUSAS DEL FALLO DEL DESTETE

• Fallo respiratorio hipoxémico: Persiste la IRA, FiO2 inadecuada, complicaciones.
• Fallo ventilatorio hipercápnico: Insuficiente estímulo central (sedación elevada, musculatura respiratoria (malnutrición, atrofia muscular,...)
• Dependencia psicológica: Se da en pacientes con VM prolongada y larga estancia en unidades de cuidados intensivos.

VENTILACIÓN MECÁNICA: Conceptos básicos.

TEMA V: COMPONENTES DE LA TÉCNICA DE VM.

1. Componentes primarios.
1.1. Modos de ventilación: Relación entre los diversos tipos de respiración y las variables que constituyen la fase inspiratoria de cada respiración (sensibilidad, límite y ciclo). Dependiendo de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro tipos de ventilación:

1. mandatoria
2. asistida
3. soporte
4. espontánea.

1.2. Volumen: En el modo de ventilación controlada por volumen, se programa un volumen determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseoso adecuado. Habitualmente se selecciona en adultos un volumen tidal de 5-10 ml/Kg.

1.3. Frecuencia respiratoria: Se programa en función del modo de ventilación, volumen corriente, espacio muerto fisiológico, necesidades metabólicas, nivel de PaCO2 que deba tener el paciente y el grado de respiración espontánea. En los adultos suele ser de 8-12/min.

1.4. Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo. Se sitúa entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubre la demanda del paciente.

1.5. Patrón de flujo: Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entre cuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. Viene determinado por la tasa de flujo.

1.6. Tiempo inspiratorio. Relación inspiración-espiración (I:E). El tiempo inspiratorio es el período que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen corriente que hemos seleccionado. En condiciones normales es un tercio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para la espiración. Por lo tanto la relación I:E será 1:2.

1.7. Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 0.5-1.5 cm/H2O

1.8. FiO2: Es la fracción inspiratoria de oxígeno que damos al enfermo. En el aire que respiramos es del 21% o 0.21. En la VM se seleccionará el menor FIO2 posible para conseguir una saturación arterial de O2 mayor del 90%.

1.9. PEEP: Presión positiva al final de la espiración. Se utiliza para reclutar o abrir alveolos que de otra manera permanecerían cerrados, para aumentar la presión media en las vías aéreas y con ello mejorar la oxigenación. Su efecto más beneficioso es el aumento de presión parcial de O2 en sangre arterial en pacientes con daño pulmonar agudo e hipoxemia grave, además, disminuye el trabajo inspiratorio. Como efectos perjudiciales hay que destacar la disminución del índice cardíaco (por menor retorno venoso al lado derecho del corazón) y el riesgo de provocar un barotrauma. Sus limitaciones más importantes son en patologías como: shock, barotrauma, asma bronquial, EPOC sin hiperinsuflación dinámica, neumopatía unilateral, hipertensión intracraneal.

2. Componentes secundarios.
2.1. Pausa inspiratoria: Técnica que consiste en mantener la válvula espiratoria cerrada durante un tiempo determinado; durante esta pausa el flujo inspiratorio es nulo, lo que permite una distribución más homogénea. Esta maniobra puede mejorar las condiciones de oxigenación y ventilación del enfermo, pero puede producir aumento de la presión intratorácica.

2.2. Suspiro: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o más respiraciones en intervalos regulares. Pueden ser peligrosos por el incremento de presión alveolar que se produce.

3. Componentes monitorizados.
3.1. Volumen: En la mayoría de los respiradores se monitoriza tanto el volumen corriente inspiratorio como el espiratorio. La diferencia depende del lugar de medición, existencia de fugas y volumen compresible (volumen de gas que queda atrapado en las tubuladuras en cada embolada).
3.2. Presión: Los respiradores actuales nos permiten monitorizar las siguientes presiones:
3.2.1. Ppico o Peak: es la máxima presión que se alcanza durante la entrada de gas en las vías aéreas.
3.2.2. Pmeseta o Plateau: Presión al final de la inspiración durante una pausa inspiratoria de al menos 0.5 segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar.
3.2.3. P al final de la espiración: Presión que existe en el SR al acabar la espiración, normalmente es igual a la presión atmosférica o PEEP.
3.2.4. AutoPEEP: Presión que existe en los alveolos al final de la espiración y no visualizada en el respirador.

TEMA VI: MODALIDADES DE VM

Existen diversas alternativas y su elección debe considerar:

- Objetivo preferente de la VM.
- Causa y tipo de IR.
- Naturaleza obstructiva o restrictiva de la patología pulmonar.
- Estado CV.
- Patrón ventilatorio del enfermo.

Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad de suplir total o parcialmente la función ventilatoria. Basándose en esto se seleccionará la modalidad más apropiada.


6.1. SOPORTE VENTILATORIO TOTAL.
El ventilador dispara toda la energía necesaria para mantener una ventilación alveolar efectiva. Las variables necesarias para conseguirlo son prefijadas por el operador y controladas por la máquina.

6.1.1. VM CONTROLADA (VMc)
El nivel de soporte ventilatorio es completo, las respiraciones se inician automáticamente y el patrón de entrega de gases está programado.

* Indicaciones
1. Disminución del impulso ventilatorio:
• Paro respiratorio.
• Intoxicación por drogas que deprimen el SNC.
• Coma.
• Muerte cerebral.

2. Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio:
• Anestesia general.
• Imposibilidad de adaptar al paciente.

* Alarmas
1. Presión en vías aéreas: Nos informa sobre cambios en las impedancias respiratorias (resistencia física de los tejidos al paso de aire), fugas o desadaptación.
2. Volumen minuto bajo: desconexiones y fallo de alimentación.

* Limitaciones
Hay que eliminar el impulso ventilatorio del paciente para evitar asincronías con el respirador.

6.1.2. VM ASISTIDA-CONTROLADA (VMa/c)
En esta forma de ventilación cada impulso respiratorio por parte del paciente es seguido por un ciclo respiratorio sincronizado por parte del ventilador. Si este esfuerzo respiratorio del paciente no ocurre en un período de tiempo (P.control) el respirador envía automáticamente un flujo de gas. Para llevar a cabo este tipo de VM hay que hacer sensible el respirador a los esfuerzos
respiratorios del paciente. El mecanismo que se activa para detectarlo se llama trigger y tiene distintos grados de sensibilidad. Consiste en unos sensores que se activan cuando detectan una
caída de presión o un cambio de flujo en el circuito respiratorio. El trigger puede ser manipulado
por el operador para que el paciente genere mayor o menor esfuerzo (es decir, generar un
cambio de presión o de flujo).

♦ Alarmas
1. Presión en vías aéreas.
2. Volumen minuto espirado (máximo y mínimo).

♦ Ventajas
1. Combina:
- Seguridad de la VMC
- Posibilidad de sincronizar ritmo respiratorio del paciente en el respirador.
2. Asegura soporte ventilatorio en cada respiración.
3. Disminuye la necesidad de sedación.
4. Previene la atrofia de músculos respiratorios (por su carácter asistido).
5. Facilita el destete.
6. Mejora la tolerancia hemodinámica.

♦ Inconvenientes

1. Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto y el pico de flujo o sensibilidad no es adecuado.
2. En pacientes despiertos la duración de los ciclos respiratorios puede no coincidir con la programada en el respirador, por lo que a veces hay que sedar al paciente.
3. Cuando se usa en pacientes taquipneicos puede desarrollarse situación de alcalosis respiratoria.
4. Puede aumentar la PEEP.

6.1.3. VM CON RELACIÓN I:E INVERTIDA (IRV)
Método de ventilación controlada en la que la relación I:E es > 1.
Lo que se consigue es mantener el mayor tiempo posible las unidades alveolares abiertas favoreciendo así su participación en el intercambio gaseoso y por tanto su mejor oxigenación, pues el gas tiene más tiempo para difundir en aquellas regiones que tienen disminuida su capacidad de difusión por estar previamente dañadas.

* Ventajas de la IRV:

• Mejora de la PaO2 con <>
• Buena tolerancia hemodinámica con I:E <>
• Mejores resultados en la primera fase el SDRA (síndrome del distress respiratorio
• en adultos).

* Inconveniente de la IRV:

• Mala tolerancia del paciente que necesita sedación-relajación prolongada.
• Necesidad de monitorización hemodinámica continua.
• Mayor incidencia de barotrauma.

* Indicaciones:
Daño pulmonar difuso con hipoxemia. Requiere sedar profundamente al paciente ya que es una forma “no fisiológica” de ventilar.

* Complicaciones:
- Deterioro hemodinámico.
- Barotrauma.

6.1.4. VM DIFERENCIAL O PULMONAR INDEPENDIENTE (ILV).
En algunos pacientes con procesos que afectan predominantemente a un pulmón, se puede desarrollar un fallo respiratorio que requiera VM. Esto produce diferencias fisiopatológicas importantes entre ambos pulmones que hacen la VM convencional más difícil.

La ILV es una ventilación independiente (por separado) de ambos pulmones. Dada su
complejidad, está indicada solamente cuando las medidas convencionales fracasan en los
objetivos de oxigenación de mecánica pulmonar propuestos. Se requiere el aislamiento de un pulmón del otro en un tubo de doble luz, un respirador con dos circuitos (dos válvulas espiratorias para aplicar PEEP, dos resistencias al flujo dos espirómetros), o bien dos respiradores, estén o no sincronizados.

Nos permite aplicar flujo de gas y PEEP de una forma selectiva, en un intento de mejorar el
intercambio de gases y mantener el volumen del pulmón afecto sin dañar al otro. Los problemas básicos son los derivados de la colocación y mantenimiento del tubo de doble luz y los ocasionado por el espacio necesario para utilizar dos respiradores.

6.2. TÉCNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL (SVP).

Tanto el paciente como el respirador contribuyen al sostenimiento de una ventilación alveolar eficaz. Estas técnicas se emplean tanto como una modalidad de VM o como procedimiento de destete.

* PRINCIPALES MOTIVOS PARA UTILIZAR SVP.

- Sincronizar esfuerzos inspiratorios del paciente con la acción del respirador.
- Disminuir necesidades de sedación.
- Prevenir atrofia por desuso de los músculos respiratorios.
- Mejorar tolerancia hemodinámica.
- Facilitar la desconexión de la VM.

6.2.1. V MANDATORIA INTERMITENTE (IMV).
* Propósito.
Permitir que un paciente sometido a VM pueda realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre las insuflaciones del respirador.

* Tipos.
1) No sincronizadas: las ventilaciones mecánicas son asíncronas con los esfuerzos inspiratorios del paciente.
2) Sincronizadas (SIMV): las respiraciones mecánicas son disparadas por el paciente.

* Ventajas.
- Disminuye riesgo de barotrauma (porque durante las respiraciones espontáneas desciende la presión en la vía aérea e intratorácica).
- Aumenta el retorno venoso cardiaco por lo que origina un aumento del índice cardiaco.

* Inconvenientes.
- Alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilación.
- Acidosis respiratoria secundaria a hipoventilación.
- Aumento del trabajo respiratorio.
- Con la no sincronizada puede existir un desfase entre los esfuerzos de paciente y la ventilación de la máquina por lo que puede haber aumento de volumen y provocar barotrauma.

♦ Las dos indicaciones más importantes de la IMV y SIMV son:
• Destete de la VM.
• Soporte ventilatorio parcial (pacientes que se adaptan mejor a este tipo de VM que a la VMa).

6.2.2 VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV).
Es un método de VM limitado por presión y ciclado por flujo, en el cual cada ciclo respiratorio debe ser disparado por el paciente, venciendo con su esfuerzo inspiratorio el nivel de trigger establecido.

Se usa como ayuda a la respiración espontánea, por lo tanto, el paciente debe conservar un
adecuado impulso respiratorio. El tiempo inspiratorio y el volumen corriente dependerán del esfuerzo respiratorio del paciente y del nivel de presión establecido.

* Ventajas.
1. El enfermo tiene el control sobre la frecuencia respiratoria y el volumen, por tanto mejora la sincronía del paciente con el respirador.
2. Disminuye el trabajo respiratorio espontáneo y el trabajo adicional.

* Inconvenientes.
1. Es muy importante monitorizar estrictamente el volumen corriente porque depende: del esfuerzo y de la impedancia del sistema respiratorio. Monitorizando este parámetro evitamos la hipoventilación.
2. Mucho cuidado con la administración de fármacos depresores del centro respiratorio ya que el impulso respiratorio debe estar conservado.

¡CONTRAINDICADOS LOS RELAJANTES MUSCULARES!.

* Indicaciones Básicas.

• Como destete por sí solo o asociado al SIMV.
• Como modo primario de ventilación.

* Alarmas.
% Volumen minuto (alto y bajo).

6.2.3 PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN VIA AEREA (CPAP).
La CPAP es una forma de elevar la presión al final de la espiración por encima de la atmosférica con el fin de incrementar el volumen pulmonar y la oxigenación. Siempre se utiliza en respiración espontánea: el aire entra en los pulmones de forma natural por acción de los músculos respiratorios y gracias a una válvula en la rama espiratoria se evita que el pulmón se vacíe del todo al final de la espiración.

La CPAP es conceptualmente idéntica a la PEEP, la diferencia radica en que la primera se utiliza en respiración espontánea y la segunda exclusivamente en respiración artificial.

• Formas de aplicación.

• Con un ventilador a través del TET.
• Con una mascarilla facial o nasal.

♦ Indicaciones.

• Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial).
• Destete en EPOC.
• Apnea obstructiva del sueño.
• Enfermedad respiratoria crónica avanzada.

♦ Limitaciones.

• En general las mismas que en la PEEP.
• Si se usa mascarilla suele generar intolerancia ya que debe estar hermética.
• Aerofagia y vómito.

Los efectos suelen ser los mismos que en la PEEP pero al existir ventilación espontánea la presión es menor que en la VM con presión positiva por tanto también es menor el índice cardíaco y el riesgo de barotrauma.

VENTILACIÓN MECÁNICA: Conceptos básicos.

TEMA III: VENTILACIÓN MECÁNICA.

1) DEFINICIÓN.
La VM es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios. No es una terapia, es una intervención de apoyo, una prótesis externa y temporal que ventila al paciente mientras se corrige el problema que provocó su instauración.
2) OBJETIVOS.

a) Objetivos fisiológicos:
* Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso:
• Proporcionar una ventilación alveolar adecuada.
• Mejorar la oxigenación arterial.

* Incrementar el volumen pulmonar:
• Abrir y distender la vía aérea y unidades alveolares.
• Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la vía aérea al final de la espiración.

* Reducir el trabajo respiratorio:
• Descargar los músculos ventilatorios.

b) Objetivos clínicos:

• Revertir la hipoxemia.
• Corregir la acidosis respiratoria.
• Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.
• Prevenir o resolver atelectasias.
• Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.
• Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.
• Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocárdico.
• Reducir la presión intracraneal.
• Estabilizar la pared torácica.

3) INDICACIONES.
Lo más importante a la hora de tomar cualquier decisión es la observación continua del enfermo y su tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicación de intubar o ventilar a un paciente es generalmente una decisión clínica basada más en los signos de dificultad respiratoria que en parámetros de intercambio gaseoso o mecánica pulmonar, que sólo tienen carácter orientativo.

Se valoran principalmente los siguientes criterios:

(a) Estado mental: agitación, confusión, inquietud.
(b) Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de músculos accesorios, signos faciales.
(c) Fatiga de músculos inspiratorios: asincronía toracoabdominal, paradoja abdominal.
(d) Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o sueño.
(e) Hipoxemia: Valorar SatO2 (<90%)> 50 mmHg.
(h) Capacidad vital baja.
(i) Fuerza inspiratoria disminuida.

4) EQUIPO NECESARIO PARA LA VM.

* Para la intubación

• Tubo endotraqueal (TET): el tamaño depende de la edad y de la vía de entrada (boca, nariz). Tiene balón en adultos y algunos pediátricos.
• Fiadores de distinto calibre.
• Laringoscopio con palas de distintos tamaños y curvaturas.
• Pinza de Maguill.
• Jeringa para insuflar el balón.
• Sistema de fijación del tubo
  

* Equipo de apoyo

• Ambú con reservorio y conexión a caudalímetro.
• Dos fuentes de O2 : Una para el ventilador y otra para el ambú.
• Equipo de aspiración (estéril) y aspirador.
• Cánula de Guedell.
• Manómetro de balón: inflable para medir la presión del mismo.
• Pilas de repuesto para el laringoscopio.

TEMA IV: VENTILADOR MECÁNICO.

1) Reseña histórica y perspectiva futura.
El concepto de respiración artificial fue esbozado en el siglo XVI por Andreas Vesalius, pero ha sido a partir del siglo XX cuando se ha extendido como modalidad terapéutica. Los primeros aparatos creaban una presión negativa alrededor del tórax estando el paciente encerrado en un cajón, aislado del exterior e inmovilizado. A partir de 1952, gracias a los avances de biofísica (mecánica, fluida, neumática y electrónica), así como a la difusión de la laringoscopia y la implantación de unidades de cuidados intensivos, comienzan a desarrollarse respiradores de presión positiva.

En la actualidad disponemos de ventiladores con distintos programas adaptables a las necesidades y circunstancias del paciente, que permiten una mejor monitorizaión de los parámetros respiratorios y ocasionan el menor impacto sobre el parénquima pulmonar y sistema
cardiovascular.

2) Definición.
Máquina que ocasiona entrada y salida de gases de los pulmones. No tiene capacidad para difundir los gases, por lo que no se le debe denominar respirador sino ventilador. Son generadores de presión positiva intermitente que crean un gradiente de presión entre la vía aérea y el alveólo, originando así el desplazamiento de un volumen de gas.

3) Clasificación.
Se clasifican en función del mecanismo de ciclado (ciclado: sistema por el que cesa la inspiración y se inicia la fase inspiratoria pasiva):

a. Ciclados por presión: Cuando se alcanza una presión prefijada en las vías aéreas se abre la válvula espiratoria y cesa el flujo inspiratorio. Generan baja presión y pequeña resistencia interna. Su principal inconveniente está en que cuando varían las características mecánicas del paciente (compliance, resistencia) cambia el volumen entregado.

b. Ciclados por volumen: Se finaliza la insuflación cuando se ha entregado el volumen programado. Genera alta presión y elevada resistencia interna para proteger al pulmón. Su inconveniente es que si cambian las características mecánicas del paciente (aumento de resistencia por broncoespasmo, disminución de distensibilidad por EAP), se produce un aumento de la presión intratorácica ocasionando riesgo de barotrauma.

c. Ciclados por tiempo: se mantiene constante el tiempo inspiratorio, variando por tanto el volumen que se entrega y la presión que se genera.

d. Ciclados por flujo: el paso a la fase espiratoria ocurre cuando el flujo cae por debajo de un valor determinado. Su inconveniente es que pueden no entregarse volúmenes suficientes y no alcanzar frecuencias respiratorias adecuadas.

* Fases en el ciclo ventilatorio.

1.Insuflación.
El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y lo moviliza insuflándolo en el pulmón (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presión. La presión máxima se llama presión de insuflación o presión pico (Ppico).

2.Meseta.
El gas introducido en el pulmón se mantiene en él (pausa inspiratoria) durante un tiempo para que se distribuya por los alvéolos. En esta pausa el sistema paciente-ventilador queda cerrado y en condiciones estáticas; la presión que se mide en la vía aérea se denomina presión meseta o presión pausa, y se corresponde con la presión alveolar máxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonar (La compliance es una resistencia elástica que viene dada por la oposición a la deformación que ofrecen estructuras como el pulmón y la caja torácica).

3.Deflación.
El vaciado del pulmón es un fenómeno pasivo, sin intervención de la máquina, causado por la retracción elástica del pulmón insuflado. Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una presión positiva al final de la espiración para evitar el colapso pulmonar, es lo que conocemos por PEEP (Positive End Expiratory Pressure).

VENTILACIÓN MECÁNICA: Conceptos básicos.

TEMA I: ANATOMÍA BÁSICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO.

Para facilitar el estudio del SR lo podemos dividir en dos apartados: vía aérea de conducción y unidades de intercambio gaseoso.

1. Vía aérea de conducción.
Su función principal es acondicionar y dirigir el aire antes de llegar a los alvéolos. Por lo tanto calienta y humedece el aire y filtra las partículas extrañas. Hay una vía aérea alta: nariz faringe y laringe; y una vía aérea baja: tráquea y bronquios.

El árbol bronquial se ramifica en bronquiolos y bronquiolos terminales (es la parte más pequeña de la vía aérea antes de llegar a los alvéolos). A todo esto se le denomina vía aérea de conducción o espacio muerto.

2. Unidades de intercambio gaseoso.
La zona del pulmón que depende del bronquiolo terminal se llama acino o unidad respiratoria pulmonar. Da lugar, y por este orden, a: bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alvéolos. Es en estos últimos donde se produce el intercambio gaseoso.

En la pared del alvéolo se produce un fosfolípido llamado surfactante o agente tensioactivo cuya función es la de proteger al alvéolo del colapso en la espiración.

* IRRIGACIÓN SANGUÍNEA
El pulmón es un órgano con doble aporte sanguíneo: por un lado recibe sangre del circuito menor a través de las arterias pulmonares (sangre venosa); y por otra parte del circuito mayor a través de las arterias bronquiales (sangre arterial).

TEMA II: CONCEPTOS BÁSICOS DE FISIOLOGÍA RESPIRATORIA.

El correcto funcionamiento del SR asegura a los diferentes tejidos una adecuada oxigenación (a través de la sangre arterial), y la eliminación rápida del dióxido de carbono (CO2) (a través de la sangre venosa). Esta compleja función no sería posible sin la coordinación entre varios sistemas de control:

• Equilibrio acidobásico.
• Equilibrio hidroelectrolítico.
• Circulación.
• Metabolismo.

Además de la distribución de aire y el intercambio gaseoso, el SR filtra, calienta y humidifica el aire que respiramos. Los órganos respiratorios intervienen en la producción de sonido, incluyendo el lenguaje oral.

El epitelio especializado del tracto respiratorio facilita el sentido del olfato. El SR ayuda también en la regulación de la homeostasia del pH del organismo

* ETAPAS DEL PROCESO DE RESPIRACIÓN.

1. Ventilación pulmonar (respiración)
2. Intercambio gaseoso.
3. Transporte de gases.
4. Mecanismos que regulan la respiración.

1. VENTILACIÓN PULMONAR.
Es el término técnico que se aplica a lo que comúnmente llamamos respiración. La ventilación es el proceso que lleva el aire inspirado a los alvéolos. Esto es posible gracias a la actividad muscular, que al modificar el gradiente de presión cambia los volúmenes pulmonares. La caja torácica y el pulmón son estructuras elásticas, por lo que este proceso se traduce en:

a. Inspiración: Se contraen el diafragma y los músculos intercostales, el tamaño de la cavidad torácica aumenta, lo que provoca: un aumento del volumen y una disminución de la presión, causando la entrada de aire en los pulmones.

b. Espiración: Los músculos inspiratorios se relajan, disminuye el tamaño de la cavidad torácica por lo que también disminuye el volumen y aumenta la presión, provocando la salida del aire.

VOLÚMENES.
Los volúmenes de aire que se mueven dentro y fuera de los pulmones y el remanente que queda en ellos deben ser normales para que se produzca el intercambio gaseoso. Los volúmenes pulmonares podemos clasificarlos en:

• Volumen corriente (VT): Volumen de una respiración normal.
• Volumen de reserva inspiratoria (IRV): Volumen “extra” que aún puede ser inspirado sobre el VT.
• Volumen de reserva espiratoria (ERV): Volumen que puede ser espirado en espiración forzada.
• Volumen residual (RV): Volumen que permanece en los pulmones después de una espiración máxima.

Las combinaciones de varios volúmenes son conocidas como CAPACIDADES

PULMONARES:

• Capacidad inspiratoria (IC): Volumen de distensión máxima de los pulmones. Es la suma de VT + IRV.
• Capacidad residual funcional (FRC): Cantidad de aire que permanece en los pulmones después de una espiración normal. Es la suma de ERV + RV.
• Capacidad vital (VC): Volumen máximo de una respiración (máxima inspiración + máxima espiración). VT + IRV + ERV.
• Capacidad pulmonar total (TLC): Volumen máximo que los pulmones pueden alcanzar en el máximo esfuerzo inspiratorio. VT + IRV + ERV + RV.

2. INTERCAMBIO GASEOSO.
En la transferencia de gases desde el alvéolo hasta el capilar pulmonar; influyen fenómenos de difusión y la relación ventilación/perfusión.

1. Difusión.
Se produce a través de una membrana biológica. Son cuatro los factores que tienen
relación directa con la difusión de oxígeno:

• El factor más importante es la superficie de la membrana alveolocapilar, ya que es enorme (70 m2) y muy delgada (0.2-1 mμ).
• Volumen respiratorio por minuto (frecuencia respiratoria por volumen de aire inspirado en cada respiración).
• Gradiente de presión de oxígeno entre el aire alveolar y la sangre que llega.
• Ventilación alveolar.
• Las patologías que afectan al engrosamiento o reducción de la membrana alteran la capacidad de difusión pulmonar (son patologías vasculares y/o intersticiales).

2. Ventilación/Perfusión.
Para que exista un intercambio gaseoso adecuado, además de una difusión normal es necesario una relación V/P armónica; para ello los alvéolos deben renovar su gas periódicamente y recibir flujo sanguíneo constantemente. Ambos procesos deben estar equilibrados. La perfusión y la ventilación se incrementan del vértice a la base, pero no de forma homogénea. Por tanto:

• Un individuo de pie tiene en su base pulmonar mayor ventilación y mayor perfusión.
• Si está en decúbito supino es en la región posterior del pulmón donde aumenta la ventilación y perfusión.
• Los distintos tipos de relación V/P son:

1. Unidad normal: V = P
2. Unidad silenciosa: No hay ventilación ni perfusión.
3. Unidad V/P alta: Hay más ventilación que perfusión. El caso extremo es el TEP donde hay ventilación pero no existe perfusión.
4. Unidad V/P baja: Hay más perfusión que ventilación. Por ejemplo en tapones bronquiales, edema pulmonar, etc. La situación límite se produce cuando sí hay perfusión pero no existe ventilación.

La causa más común de hipoxemia es la desigualdad en la relación V/P.

3. TRANSPORTE DE GASES.

1. Oxígeno
Se transporta en el torrente circulatorio de dos formas: el 97% unido a la hemoglobina (Hb) y un 3% disuelto en el plasma. El contenido de oxígeno en la sangre arterial es la suma de ambas partes, pero dependerá, sobre todo, de la cantidad de Hb que tengamos. En patología donde existe un descenso de la Hb, como por ejemplo en la anemia, hay un déficit del transporte de O2 y se puede producir una hipoxia celular severa.

2. Dióxido de Carbono
Se transporta: disuelto en el plasma un 5-7%, un 30% unido a la Hb, y el resto en forma de bicarbonato. Cuando la sangre arterial llega a los tejidos, los gradientes de presión permiten la difusión de O2 y CO2 entre los capilares y las células.


4. MECANISMOS QUE REGULAN LA RESPIRACIÓN.
El centro de control respiratorio está situado en el tronco del encéfalo; controla la inervación de los músculos inspiratorios y espiratorios.

La información que llega a éste área proviene de sensores distribuidos por el organismo: cambios en el pH, en las presiones de O2 y CO2, oscilaciones de la tensión arterial, impulsos del área motora de la corteza cerebral hasta los centros respiratorios, etc. Todo esto puede producir
incrementos o disminuciones de la frecuencia respiratoria, ritmo o profundidad de la misma.

Además también intervienen factores tales como la temperatura corporal, la estimulación
dolorosa, el frío repentino, etc. Es importante saber que el contenido de CO2 en sangre arterial (cambios químicos) es un regulador más potente que los impulsos cerebrales (voluntarios), ya que en la práctica nos va a indicar una respuesta determinada en el organismo; por ejemplo: cuando un niño tiene una rabieta y quiere forzar a un adulto a satisfacer un capricho aguanta la respiración; pues bien, lo mejor es ignorar este comportamiento, ya que, cuando la cantidad de CO2 en sangre arterial llegue a un determinado nivel, las respiraciones comenzarán de forma espontánea. Todo el dispositivo funciona como un sistema complejo a tres niveles:

1. Control cortical: Si se pierde la vigilia (coma, anestesia), el CO2 es el estímulo primario de la respiración.
2. Control químico: La excitación o depresión de los quimiorreceptores (neuronas) provoca cambios en la ventilación.
3. Control reflejo: Abarca reflejos de estiramiento pulmonar, inhibición o aumento de la inspiración, etc.