VENTILACIÓN MECÁNICA: Conceptos básicos.

TEMA VII: SEDACIÓN Y ADAPTACIÓN DEL ENFERMO A LA VM.

Se define sedación como el estado de sosegamiento, producción de un efecto calmante.

1) Indicaciones de la sedación:
- Inhibir el centro respiratorio para conseguir adaptación a la VM.
- Aliviar el dolor.
- Disminuir ansiedad y agitación.
- Mejorar comodidad general (mantener posiciones y evitar caídas).
- Aumenta la tolerancia al TET.
- Facilitar el sueño; provocar amnesia.
- Premedicación para exploraciones y técnicas invasivas.

Además, existen otras posibilidades de intervención que contribuyen a la sedación y adaptación:

- Soporte emocional.
- Comunicación e información pertinente.
- Apoyo familiar.
- Respuesta a las necesidades humanas

2) Desadaptación del enfermo a la VM:

* Cómo diagnosticarlo:
- No hay sincronización entre paciente – respirador.
- El paciente lucha contra la máquina.
- Respiración paradójica.
- Inquietud, agitación (ver tabla 1).
- Hiperactividad simpática (HTA, taquicardia, sudoración,...).
- Saltan las alarmas continuamente.

* Cuáles son las consecuencias:

Se reflejan a distintos niveles:
- Mecánica pulmonar: Taquipnea, aumento de ventilación, disminución del tiempo espiratorio, dificultad de vaciado pulmonar, aumentan PEEP, Ppico y Pmeseta.
- Músculo respiratorio: Aumenta trabajo respiratorio, fatiga diafragmática.
- Hemodinámica: Hay un aumento de las presiones que dificultan el retorno venoso y producen una disminución del GC. Se produce hiperactividad adrenérgica como consecuencia de la lucha con el respirador.
- Intercambio gaseoso: Hay un aumento de la producción de CO2 y del consumo de O2 que provocan hipercapnia, desaturación y acidosis mixta (respiratoria y metabólica).

Todo esto provoca:

• Empeoramiento del cuadro general.
• Mayor riesgo de complicaciones.
• Prolongación de la VM y del destete.

* Cuáles son las causas:
Es habitual recurrir a los fármacos para conseguir la adaptación del paciente a la VM; pero es muy importante averiguar las causas de la desadaptación porque a veces no es necesario el uso de sedantes para corregirla. Podemos clasificar las causas en cuatro categorías principales:

- Programación inadecuada de la VM: Volumen minuto bajo, FiO2 límite, Trigger mal ajustado...
- Complicaciones: Barotrauma, Atelectasia, EAP, Obstrucción de TET por tapón mucoso.
- Modificaciones fisiológicas del paciente: Dolor, ansiedad, fiebre, cambios posturales, traslados (cambio de respirador).
- Disfunción del respirador: Fallo de alarma, rotura de circuitos internos.

Es importante destacar la necesidad de seguir un protocolo de actuación cuando se produce desadaptación de la VM, ya que destaca el compromiso brusco de la oxigenación/ventilación; en este caso hay que dar ambú con O2 al 100% mientras un compañero averigua y soluciona la causa.

Para valorar el nivel de sedación del paciente se recomienda utilizar una escala: la de Ramsay valora la necesidad del paciente de incrementar o disminuir la sedación.

3) Pautas farmacológicas:
Las pautas más habituales que se utilizan en enfermos críticos son:

- Sedación pura: Uno de los más usados es el Midazolam (Dormicum®): BZD de acción rápida que además tiene propiedades ansiolíticas, anticonvulsivantes y miorrelajantes. Crea tolerancia y dependencia física y psíquica; su eliminación es principalmente renal. También se recurre al Propofol (Diprivan®) que es un anestésico de acción rápida. El midazolam afecta a la hemodinámica menos que el propofol pero el despertar es más lento.

- Sedoanalgesia: Casi todos los enfermos críticos necesitan, además de la sedación, analgesia; ya que sufren dolor, molestias propias del TET, técnicas invasivas, etc. Para aliviar el dolor se suelen utilizar Agonistas puros de la Morfina, Meperidina (Dolantina®) y Fentanilo (Fentanest®). Tienen en común la sedación, analgesia central e hipnosis, así como los efectos adversos (náuseas, vómitos, depresión respiratoria).

- Relajación muscular (añadida a los puntos anteriores): Si la sedación y la analgesia no bastan para adaptar al paciente, entonces se recurre a los relajantes musculares: Vecuronio (Norcurón®), Atracurio (Tracrium®), Pancuronio (Pavulón®). Bloquean la placa motora y producen parálisis muscular; producen relajación muscular completa sin efectos sobre SNC, por lo tanto el paciente entra en apnea estando consciente. Es imprescindible tener preparado la inducción anestésica y la asistencia respiratoria. Hay que tener en cuenta que el uso de relajantes musculares dificulta el destete, por lo que sólo se utilizan en caso de urgencia y en períodos cortos de tiempo (menos de 48 horas de VM).

- Ansiolisis o Neurolepsia (como coadyuvantes): Se utilizan en situación de agitación, angustia, miedo y pánico. Los más frecuentes son: BZD (Cloracepato Dipotásico Tranxilium®), y Neurolépticos (Haloperidol).

TEMA VIII: COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VM.

1. Asociadas a la vía aérea artificial:

• Hemorragias nasales y/o Sinusitis: Suelen darse en la intubación nasal.
• Infecciones por pérdida de defensas naturales
• Lesiones glóticas y traqueales: Aparecen edemas, estenosis, fístulas
• Obstrucción: Acodaduras, mordeduras del TET, aumento de secreciones. En el caso de las secreciones a veces se da una sensación de falsa permeabilidad porque la sonda de aspiración pasa a través del tapón mucoso y no lo extrae. No se deben hacer lavados a presión ya que introducimos más el tapón y añadimos infecciones por contaminación bacteriológica. Criterios de obstrucción: aumenta la Ppico sin que exista broncoespasmo (sibilancias) y no se producen cambios en la Pmeseta (se produce un aumento de la resistencia aérea). Lo podemos prevenir con humedad en aire inspirado (calentadores de cascada). En casos extremos se cambia el TET.
• Colocación inadecuada del TET, retirada accidental: Hay que auscultar una vez por turno los campos pulmonares y comprobar que el TET sigue en la marca que el paciente tenía inicialmente (habitualmente en el nº 22 = 22 cm).
  

2. Asociadas a Presión positiva:

• Barotrauma: Debido a sobrepresión o distensión en la VM el aire del árbol bronquioalveolar sale a los tejidos circundantes. Para prevenirlo hay que evitar la presiones intratorácicas elevadas (Pmeseta no superior a 35 cm/H2O) Existen distintos tipos:
  

1. Neumotórax: Aire en cavidad pleural. Se detecta por una disminución de a SatO2, un aumento brusco de la Pmeseta, un descenso de la TA y taquicardia.
2. Neumomediastino: Aire en mediastino.
3. Enfisema subcutáneo: Aire en tejido subcutáneo de tórax, cuello, cara o brazos. Hay que palpar al paciente en estas zonas en cada turno.
   

• Hemodinámicas: Fracaso de Ventrículo izquierdo (al aumentar la presión intratorácica se comprimen los principales vasos sanguíneos y provocan un aumento de la PVC).
• Renales: Disminuye flujo sanguíneo renal. Retención hídrica.
• GI: Distensión gástrica, disminuye motilidad.
• Neurológicas: Aumento de la PIC.

3. Toxicidad por O2:

• Daño tisular: Es bastante inespecífico. Se recomienda utilizar FiO2 menor de 0.6. Si hubiera que elegir entre utilizar Palveolares por encima de lo recomendado o FiO2 elevada (para conseguir una SatO2 aceptable), se elige la segunda opción.
  

4. Infecciosas

• Neumonía: Por inhibición del reflejo tusígeno, acúmulo de secreciones, técnicas invasivas.
• Sinusitis: Se produce por intubación nasal. Se detecta por TAC.

5. Por programación inadecuada:
La programación inadecuada es una de las causas de desadaptación a la VM.

• Hipo o Hiperventilación.
• Aumento del trabajo respiratorio.
• Malestar psicológico.

6. Otra complicaciones:

• Hipoxia: Como efecto secundario a la aspiración.
• Bradicardia: Como efecto secundario a la hipoxia o a la aspiración de secrecione ya que se produce estimulación vagal. Puede ser extrema y llegar incluso a parada cardíaca. Es una complicación poco frecuente.

TEMA IX: DESTETE.

PUNTOS CLAVE.

1) El destete es el proceso gradual de retirada de la VM mediante el cual el paciente recupera la ventilación espontánea y eficaz.
2) Antes de iniciarse, el enfermo debe mejorar de la IRA y cumplir unas condiciones generales y respiratorias, estas últimas llamadas criterios de destete.
3) Los criterios de destete valoran la función del centro respiratorio, del parénquima pulmonar y de los músculos inspiratorios.
4) El destete debe seguir un método, bien en respiración espontánea (tubo en T, CPAP) o en soporte ventilatorio parcial (SIMV, PS); lo más importante es la indicación del procedimiento, ya que todos presentan ventajas e inconvenientes.
5) Si hay indicación de reconexión a la VM, el destete debe interrumpirse antes del que el enfermo se agote, ya que los fracasos pueden prolongar la duración de la VM y aumentar la incidencia de complicaciones.
6) Las causas más frecuentes de fallos en el destete son el comienzo sin cumplir criterios,
la hipoxemia y la fatiga de los músculos respiratorios.

CONDICIONES BÁSICAS PARA INICIAR EL DESTET

• Curación o mejoría evidente de la causa que provocó la VM.
• Estabilidad hemodinámica y cardiovascular.
• Ausencia de sepsis y Tª menor de 38,5 º C.
• Estado nutricional aceptable.
• Estabilidad psicológica.
• Equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico corregido.
• Condiciones mínimas de la función respiratoria a tres niveles: Centro respiratorio, Parénquima pulmonar, bomba muscular.

MONITORIZACIÓN DEL DESTETE
* Se ha de monitorizar obligatoriamente:

- Nivel de conciencia.
- Fc y FR.
- Patrón ventilatorio.
- TA y Tª
- SatO2

* Adicionalmente se puede o debe añadir:
* Gases arteriales.
* Capnografía.
* Presión esofágica.
* Curvas de flujo, volumen y presión de vías aéreas.

CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DE DESTETE
Se debe reconectar al ventilador si aparecen algunos signos:

* Criterios gasométricos: Disminución de SatO2, pH arterial menor de 7.30,...
* Criterios hemodinámicos: aumento de TAs más de 20 mmHg sobre la basal, aumento de Fc, shock.
* Criterios neurológicos: disminución del nivel de conciencia, agitación no controlable.
* Criterios respiratorios: FR mayor de 35 rpm, signos clínicos de aumento de trabajo respiratori (tiraje), asincronía.

CAUSAS DEL FALLO DEL DESTETE

• Fallo respiratorio hipoxémico: Persiste la IRA, FiO2 inadecuada, complicaciones.
• Fallo ventilatorio hipercápnico: Insuficiente estímulo central (sedación elevada, musculatura respiratoria (malnutrición, atrofia muscular,...)
• Dependencia psicológica: Se da en pacientes con VM prolongada y larga estancia en unidades de cuidados intensivos.