TEMA V: COMPONENTES DE LA TÉCNICA DE VM.
1. Componentes primarios.
1.1. Modos de ventilación: Relación entre los diversos tipos de respiración y las variables que constituyen la fase inspiratoria de cada respiración (sensibilidad, límite y ciclo). Dependiendo de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro tipos de ventilación:
1.1. Modos de ventilación: Relación entre los diversos tipos de respiración y las variables que constituyen la fase inspiratoria de cada respiración (sensibilidad, límite y ciclo). Dependiendo de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro tipos de ventilación:
- mandatoria
- asistida
- soporte
- espontánea.
1.2. Volumen: En el modo de ventilación controlada por volumen, se programa un volumen determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseoso adecuado. Habitualmente se selecciona en adultos un volumen tidal de 5-10 ml/Kg.
1.3. Frecuencia respiratoria: Se programa en función del modo de ventilación, volumen corriente, espacio muerto fisiológico, necesidades metabólicas, nivel de PaCO2 que deba tener el paciente y el grado de respiración espontánea. En los adultos suele ser de 8-12/min.
1.4. Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo. Se sitúa entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubre la demanda del paciente.
1.5. Patrón de flujo: Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entre cuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. Viene determinado por la tasa de flujo.
1.6. Tiempo inspiratorio. Relación inspiración-espiración (I:E). El tiempo inspiratorio es el período que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen corriente que hemos seleccionado. En condiciones normales es un tercio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para la espiración. Por lo tanto la relación I:E será 1:2.
1.7. Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 0.5-1.5 cm/H2O
1.8. FiO2: Es la fracción inspiratoria de oxígeno que damos al enfermo. En el aire que respiramos es del 21% o 0.21. En la VM se seleccionará el menor FIO2 posible para conseguir una saturación arterial de O2 mayor del 90%.
1.9. PEEP: Presión positiva al final de la espiración. Se utiliza para reclutar o abrir alveolos que de otra manera permanecerían cerrados, para aumentar la presión media en las vías aéreas y con ello mejorar la oxigenación. Su efecto más beneficioso es el aumento de presión parcial de O2 en sangre arterial en pacientes con daño pulmonar agudo e hipoxemia grave, además, disminuye el trabajo inspiratorio. Como efectos perjudiciales hay que destacar la disminución del índice cardíaco (por menor retorno venoso al lado derecho del corazón) y el riesgo de provocar un barotrauma. Sus limitaciones más importantes son en patologías como: shock, barotrauma, asma bronquial, EPOC sin hiperinsuflación dinámica, neumopatía unilateral, hipertensión intracraneal.
2. Componentes secundarios.
2.1. Pausa inspiratoria: Técnica que consiste en mantener la válvula espiratoria cerrada durante un tiempo determinado; durante esta pausa el flujo inspiratorio es nulo, lo que permite una distribución más homogénea. Esta maniobra puede mejorar las condiciones de oxigenación y ventilación del enfermo, pero puede producir aumento de la presión intratorácica.
2.2. Suspiro: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o más respiraciones en intervalos regulares. Pueden ser peligrosos por el incremento de presión alveolar que se produce.
3. Componentes monitorizados.
3.1. Volumen: En la mayoría de los respiradores se monitoriza tanto el volumen corriente inspiratorio como el espiratorio. La diferencia depende del lugar de medición, existencia de fugas y volumen compresible (volumen de gas que queda atrapado en las tubuladuras en cada embolada).
3.2. Presión: Los respiradores actuales nos permiten monitorizar las siguientes presiones:
3.2.1. Ppico o Peak: es la máxima presión que se alcanza durante la entrada de gas en las vías aéreas.
3.2.2. Pmeseta o Plateau: Presión al final de la inspiración durante una pausa inspiratoria de al menos 0.5 segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar.
3.2.3. P al final de la espiración: Presión que existe en el SR al acabar la espiración, normalmente es igual a la presión atmosférica o PEEP.
3.2.4. AutoPEEP: Presión que existe en los alveolos al final de la espiración y no visualizada en el respirador.
1.3. Frecuencia respiratoria: Se programa en función del modo de ventilación, volumen corriente, espacio muerto fisiológico, necesidades metabólicas, nivel de PaCO2 que deba tener el paciente y el grado de respiración espontánea. En los adultos suele ser de 8-12/min.
1.4. Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo. Se sitúa entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubre la demanda del paciente.
1.5. Patrón de flujo: Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entre cuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. Viene determinado por la tasa de flujo.
1.6. Tiempo inspiratorio. Relación inspiración-espiración (I:E). El tiempo inspiratorio es el período que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen corriente que hemos seleccionado. En condiciones normales es un tercio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para la espiración. Por lo tanto la relación I:E será 1:2.
1.7. Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 0.5-1.5 cm/H2O
1.8. FiO2: Es la fracción inspiratoria de oxígeno que damos al enfermo. En el aire que respiramos es del 21% o 0.21. En la VM se seleccionará el menor FIO2 posible para conseguir una saturación arterial de O2 mayor del 90%.
1.9. PEEP: Presión positiva al final de la espiración. Se utiliza para reclutar o abrir alveolos que de otra manera permanecerían cerrados, para aumentar la presión media en las vías aéreas y con ello mejorar la oxigenación. Su efecto más beneficioso es el aumento de presión parcial de O2 en sangre arterial en pacientes con daño pulmonar agudo e hipoxemia grave, además, disminuye el trabajo inspiratorio. Como efectos perjudiciales hay que destacar la disminución del índice cardíaco (por menor retorno venoso al lado derecho del corazón) y el riesgo de provocar un barotrauma. Sus limitaciones más importantes son en patologías como: shock, barotrauma, asma bronquial, EPOC sin hiperinsuflación dinámica, neumopatía unilateral, hipertensión intracraneal.
2. Componentes secundarios.
2.1. Pausa inspiratoria: Técnica que consiste en mantener la válvula espiratoria cerrada durante un tiempo determinado; durante esta pausa el flujo inspiratorio es nulo, lo que permite una distribución más homogénea. Esta maniobra puede mejorar las condiciones de oxigenación y ventilación del enfermo, pero puede producir aumento de la presión intratorácica.
2.2. Suspiro: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o más respiraciones en intervalos regulares. Pueden ser peligrosos por el incremento de presión alveolar que se produce.
3. Componentes monitorizados.
3.1. Volumen: En la mayoría de los respiradores se monitoriza tanto el volumen corriente inspiratorio como el espiratorio. La diferencia depende del lugar de medición, existencia de fugas y volumen compresible (volumen de gas que queda atrapado en las tubuladuras en cada embolada).
3.2. Presión: Los respiradores actuales nos permiten monitorizar las siguientes presiones:
3.2.1. Ppico o Peak: es la máxima presión que se alcanza durante la entrada de gas en las vías aéreas.
3.2.2. Pmeseta o Plateau: Presión al final de la inspiración durante una pausa inspiratoria de al menos 0.5 segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar.
3.2.3. P al final de la espiración: Presión que existe en el SR al acabar la espiración, normalmente es igual a la presión atmosférica o PEEP.
3.2.4. AutoPEEP: Presión que existe en los alveolos al final de la espiración y no visualizada en el respirador.
TEMA VI: MODALIDADES DE VM
Existen diversas alternativas y su elección debe considerar:
- Objetivo preferente de la VM.
- Causa y tipo de IR.
- Naturaleza obstructiva o restrictiva de la patología pulmonar.
- Estado CV.
- Patrón ventilatorio del enfermo.
Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad de suplir total o parcialmente la función ventilatoria. Basándose en esto se seleccionará la modalidad más apropiada.
6.1. SOPORTE VENTILATORIO TOTAL.
El ventilador dispara toda la energía necesaria para mantener una ventilación alveolar efectiva. Las variables necesarias para conseguirlo son prefijadas por el operador y controladas por la máquina.
6.1.1. VM CONTROLADA (VMc)
El nivel de soporte ventilatorio es completo, las respiraciones se inician automáticamente y el patrón de entrega de gases está programado.
* Indicaciones
1. Disminución del impulso ventilatorio:
• Paro respiratorio.
• Intoxicación por drogas que deprimen el SNC.
• Coma.
• Muerte cerebral.
2. Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio:
• Anestesia general.
• Imposibilidad de adaptar al paciente.
* Alarmas
1. Presión en vías aéreas: Nos informa sobre cambios en las impedancias respiratorias (resistencia física de los tejidos al paso de aire), fugas o desadaptación.
2. Volumen minuto bajo: desconexiones y fallo de alimentación.
* Limitaciones
Hay que eliminar el impulso ventilatorio del paciente para evitar asincronías con el respirador.
6.1.2. VM ASISTIDA-CONTROLADA (VMa/c)
En esta forma de ventilación cada impulso respiratorio por parte del paciente es seguido por un ciclo respiratorio sincronizado por parte del ventilador. Si este esfuerzo respiratorio del paciente no ocurre en un período de tiempo (P.control) el respirador envía automáticamente un flujo de gas. Para llevar a cabo este tipo de VM hay que hacer sensible el respirador a los esfuerzos
respiratorios del paciente. El mecanismo que se activa para detectarlo se llama trigger y tiene distintos grados de sensibilidad. Consiste en unos sensores que se activan cuando detectan una
caída de presión o un cambio de flujo en el circuito respiratorio. El trigger puede ser manipulado
por el operador para que el paciente genere mayor o menor esfuerzo (es decir, generar un
cambio de presión o de flujo).
♦ Alarmas
1. Presión en vías aéreas.
2. Volumen minuto espirado (máximo y mínimo).
♦ Ventajas
1. Combina:
- Seguridad de la VMC
- Posibilidad de sincronizar ritmo respiratorio del paciente en el respirador.
2. Asegura soporte ventilatorio en cada respiración.
3. Disminuye la necesidad de sedación.
4. Previene la atrofia de músculos respiratorios (por su carácter asistido).
5. Facilita el destete.
6. Mejora la tolerancia hemodinámica.
♦ Inconvenientes
1. Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto y el pico de flujo o sensibilidad no es adecuado.
2. En pacientes despiertos la duración de los ciclos respiratorios puede no coincidir con la programada en el respirador, por lo que a veces hay que sedar al paciente.
3. Cuando se usa en pacientes taquipneicos puede desarrollarse situación de alcalosis respiratoria.
4. Puede aumentar la PEEP.
6.1.3. VM CON RELACIÓN I:E INVERTIDA (IRV)
Método de ventilación controlada en la que la relación I:E es > 1.
Lo que se consigue es mantener el mayor tiempo posible las unidades alveolares abiertas favoreciendo así su participación en el intercambio gaseoso y por tanto su mejor oxigenación, pues el gas tiene más tiempo para difundir en aquellas regiones que tienen disminuida su capacidad de difusión por estar previamente dañadas.
* Ventajas de la IRV:
- Mejora de la PaO2 con <>
- Buena tolerancia hemodinámica con I:E <>
- Mejores resultados en la primera fase el SDRA (síndrome del distress respiratorio
- en adultos).
* Inconveniente de la IRV:
- Mala tolerancia del paciente que necesita sedación-relajación prolongada.
- Necesidad de monitorización hemodinámica continua.
- Mayor incidencia de barotrauma.
* Indicaciones:
Daño pulmonar difuso con hipoxemia. Requiere sedar profundamente al paciente ya que es una forma “no fisiológica” de ventilar.
* Complicaciones:
- Deterioro hemodinámico.
- Barotrauma.
6.1.4. VM DIFERENCIAL O PULMONAR INDEPENDIENTE (ILV).
En algunos pacientes con procesos que afectan predominantemente a un pulmón, se puede desarrollar un fallo respiratorio que requiera VM. Esto produce diferencias fisiopatológicas importantes entre ambos pulmones que hacen la VM convencional más difícil.
La ILV es una ventilación independiente (por separado) de ambos pulmones. Dada su
complejidad, está indicada solamente cuando las medidas convencionales fracasan en los
objetivos de oxigenación de mecánica pulmonar propuestos. Se requiere el aislamiento de un pulmón del otro en un tubo de doble luz, un respirador con dos circuitos (dos válvulas espiratorias para aplicar PEEP, dos resistencias al flujo dos espirómetros), o bien dos respiradores, estén o no sincronizados.
Nos permite aplicar flujo de gas y PEEP de una forma selectiva, en un intento de mejorar el
intercambio de gases y mantener el volumen del pulmón afecto sin dañar al otro. Los problemas básicos son los derivados de la colocación y mantenimiento del tubo de doble luz y los ocasionado por el espacio necesario para utilizar dos respiradores.
6.2. TÉCNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL (SVP).
Tanto el paciente como el respirador contribuyen al sostenimiento de una ventilación alveolar eficaz. Estas técnicas se emplean tanto como una modalidad de VM o como procedimiento de destete.
* PRINCIPALES MOTIVOS PARA UTILIZAR SVP.
- Sincronizar esfuerzos inspiratorios del paciente con la acción del respirador.
- Disminuir necesidades de sedación.
- Prevenir atrofia por desuso de los músculos respiratorios.
- Mejorar tolerancia hemodinámica.
- Facilitar la desconexión de la VM.
6.2.1. V MANDATORIA INTERMITENTE (IMV).
* Propósito.
Permitir que un paciente sometido a VM pueda realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre las insuflaciones del respirador.
* Tipos.
1) No sincronizadas: las ventilaciones mecánicas son asíncronas con los esfuerzos inspiratorios del paciente.
2) Sincronizadas (SIMV): las respiraciones mecánicas son disparadas por el paciente.
* Ventajas.
- Disminuye riesgo de barotrauma (porque durante las respiraciones espontáneas desciende la presión en la vía aérea e intratorácica).
- Aumenta el retorno venoso cardiaco por lo que origina un aumento del índice cardiaco.
* Inconvenientes.
- Alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilación.
- Acidosis respiratoria secundaria a hipoventilación.
- Aumento del trabajo respiratorio.
- Con la no sincronizada puede existir un desfase entre los esfuerzos de paciente y la ventilación de la máquina por lo que puede haber aumento de volumen y provocar barotrauma.
♦ Las dos indicaciones más importantes de la IMV y SIMV son:
• Destete de la VM.
• Soporte ventilatorio parcial (pacientes que se adaptan mejor a este tipo de VM que a la VMa).
6.2.2 VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV).
Es un método de VM limitado por presión y ciclado por flujo, en el cual cada ciclo respiratorio debe ser disparado por el paciente, venciendo con su esfuerzo inspiratorio el nivel de trigger establecido.
Se usa como ayuda a la respiración espontánea, por lo tanto, el paciente debe conservar un
adecuado impulso respiratorio. El tiempo inspiratorio y el volumen corriente dependerán del esfuerzo respiratorio del paciente y del nivel de presión establecido.
* Ventajas.
1. El enfermo tiene el control sobre la frecuencia respiratoria y el volumen, por tanto mejora la sincronía del paciente con el respirador.
2. Disminuye el trabajo respiratorio espontáneo y el trabajo adicional.
* Inconvenientes.
1. Es muy importante monitorizar estrictamente el volumen corriente porque depende: del esfuerzo y de la impedancia del sistema respiratorio. Monitorizando este parámetro evitamos la hipoventilación.
2. Mucho cuidado con la administración de fármacos depresores del centro respiratorio ya que el impulso respiratorio debe estar conservado.
¡CONTRAINDICADOS LOS RELAJANTES MUSCULARES!.Daño pulmonar difuso con hipoxemia. Requiere sedar profundamente al paciente ya que es una forma “no fisiológica” de ventilar.
* Complicaciones:
- Deterioro hemodinámico.
- Barotrauma.
6.1.4. VM DIFERENCIAL O PULMONAR INDEPENDIENTE (ILV).
En algunos pacientes con procesos que afectan predominantemente a un pulmón, se puede desarrollar un fallo respiratorio que requiera VM. Esto produce diferencias fisiopatológicas importantes entre ambos pulmones que hacen la VM convencional más difícil.
La ILV es una ventilación independiente (por separado) de ambos pulmones. Dada su
complejidad, está indicada solamente cuando las medidas convencionales fracasan en los
objetivos de oxigenación de mecánica pulmonar propuestos. Se requiere el aislamiento de un pulmón del otro en un tubo de doble luz, un respirador con dos circuitos (dos válvulas espiratorias para aplicar PEEP, dos resistencias al flujo dos espirómetros), o bien dos respiradores, estén o no sincronizados.
Nos permite aplicar flujo de gas y PEEP de una forma selectiva, en un intento de mejorar el
intercambio de gases y mantener el volumen del pulmón afecto sin dañar al otro. Los problemas básicos son los derivados de la colocación y mantenimiento del tubo de doble luz y los ocasionado por el espacio necesario para utilizar dos respiradores.
6.2. TÉCNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL (SVP).
Tanto el paciente como el respirador contribuyen al sostenimiento de una ventilación alveolar eficaz. Estas técnicas se emplean tanto como una modalidad de VM o como procedimiento de destete.
* PRINCIPALES MOTIVOS PARA UTILIZAR SVP.
- Sincronizar esfuerzos inspiratorios del paciente con la acción del respirador.
- Disminuir necesidades de sedación.
- Prevenir atrofia por desuso de los músculos respiratorios.
- Mejorar tolerancia hemodinámica.
- Facilitar la desconexión de la VM.
6.2.1. V MANDATORIA INTERMITENTE (IMV).
* Propósito.
Permitir que un paciente sometido a VM pueda realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre las insuflaciones del respirador.
* Tipos.
1) No sincronizadas: las ventilaciones mecánicas son asíncronas con los esfuerzos inspiratorios del paciente.
2) Sincronizadas (SIMV): las respiraciones mecánicas son disparadas por el paciente.
* Ventajas.
- Disminuye riesgo de barotrauma (porque durante las respiraciones espontáneas desciende la presión en la vía aérea e intratorácica).
- Aumenta el retorno venoso cardiaco por lo que origina un aumento del índice cardiaco.
* Inconvenientes.
- Alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilación.
- Acidosis respiratoria secundaria a hipoventilación.
- Aumento del trabajo respiratorio.
- Con la no sincronizada puede existir un desfase entre los esfuerzos de paciente y la ventilación de la máquina por lo que puede haber aumento de volumen y provocar barotrauma.
♦ Las dos indicaciones más importantes de la IMV y SIMV son:
• Destete de la VM.
• Soporte ventilatorio parcial (pacientes que se adaptan mejor a este tipo de VM que a la VMa).
6.2.2 VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV).
Es un método de VM limitado por presión y ciclado por flujo, en el cual cada ciclo respiratorio debe ser disparado por el paciente, venciendo con su esfuerzo inspiratorio el nivel de trigger establecido.
Se usa como ayuda a la respiración espontánea, por lo tanto, el paciente debe conservar un
adecuado impulso respiratorio. El tiempo inspiratorio y el volumen corriente dependerán del esfuerzo respiratorio del paciente y del nivel de presión establecido.
* Ventajas.
1. El enfermo tiene el control sobre la frecuencia respiratoria y el volumen, por tanto mejora la sincronía del paciente con el respirador.
2. Disminuye el trabajo respiratorio espontáneo y el trabajo adicional.
* Inconvenientes.
1. Es muy importante monitorizar estrictamente el volumen corriente porque depende: del esfuerzo y de la impedancia del sistema respiratorio. Monitorizando este parámetro evitamos la hipoventilación.
2. Mucho cuidado con la administración de fármacos depresores del centro respiratorio ya que el impulso respiratorio debe estar conservado.
* Indicaciones Básicas.
- Como destete por sí solo o asociado al SIMV.
- Como modo primario de ventilación.
* Alarmas.
% Volumen minuto (alto y bajo).
6.2.3 PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN VIA AEREA (CPAP).
La CPAP es una forma de elevar la presión al final de la espiración por encima de la atmosférica con el fin de incrementar el volumen pulmonar y la oxigenación. Siempre se utiliza en respiración espontánea: el aire entra en los pulmones de forma natural por acción de los músculos respiratorios y gracias a una válvula en la rama espiratoria se evita que el pulmón se vacíe del todo al final de la espiración.
La CPAP es conceptualmente idéntica a la PEEP, la diferencia radica en que la primera se utiliza en respiración espontánea y la segunda exclusivamente en respiración artificial.
• Formas de aplicación.
- Con un ventilador a través del TET.
- Con una mascarilla facial o nasal.
♦ Indicaciones.
- Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial).
- Destete en EPOC.
- Apnea obstructiva del sueño.
- Enfermedad respiratoria crónica avanzada.
♦ Limitaciones.
- En general las mismas que en la PEEP.
- Si se usa mascarilla suele generar intolerancia ya que debe estar hermética.
- Aerofagia y vómito.
Los efectos suelen ser los mismos que en la PEEP pero al existir ventilación espontánea la presión es menor que en la VM con presión positiva por tanto también es menor el índice cardíaco y el riesgo de barotrauma.
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