Oxigenoterapia: administración en situaciones de hipoxia aguda

Introducción

El objetivo de la oxigenoterapia es mantener unos niveles de oxigenación adecuados que eviten la hipoxia tisular. Esto se consigue cuando la presión parcial de O2 en sangre arterial alcanza valores superiores a los 60 mmHg, lo cual corresponde a una saturación de la hemoglobina del 90% aproximadamente. La oxigenoterapia se puede emplear en situaciones de hipoxia aguda o crónica, abordándose en este articulo la primera situación.

Indicaciones en situaciones de hipoxia aguda

Son las siguientes:

• Hipoxemia arterial. Es la indicación más frecuente. Se presenta en casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, atelectasia, neumonía, mal de altura, neumonitis intersticial, fístulas arteriovenosas,

tromboembolismo pulmonar, etc.

• Hipoxia tisular sin hipoxemia. Sucede en casos de anemia, intoxicación por cianuro, estados hipermetabólicos, hemoglobinopatías, hipotensión marcada, etc.

• Situaciones especiales (en las que está recomendado el uso de O2): infarto agudo de miocardio, fallo cardiaco, shock hipovolémico e intoxicación por monóxido de carbono.

Material para la administración de oxígeno en situaciones agudas

Para poder administrar el oxígeno adecuadamente debemos disponer de los siguientes elementos:

• Fuente de suministro de oxígeno.

• Manómetro y manorreductor.

• Flujómetro o caudalímetro.

• Humidificador.

Fuente de suministro de oxígeno.

Es el lugar en el que se almacena el oxígeno y a partir del cual se distribuye. El O2 se almacena comprimido con el fin de que quepa la mayor cantidad posible en los recipientes. Esta gran presión a la que está some

tido el gas ha de ser disminuida antes de administrarlo, ya que si no dañaría el aparato respiratorio. Las fuentes de O2 pueden ser:

• Central de oxígeno (Fig. 1 y 2). Se emplea en los hospitales, donde el gas se encuentra en un depósito central (tanque) que está localizado fuera de la edificación hospitalaria. Desde el tanque parte un sistema de tuberías que distribuye el oxígeno hasta las diferentes dependencias

hospitalarias (toma de O2 central).

• Cilindro de presión (Fig. 3). Es la fuente empleada en atención primaria, aunque también está presente en los hospitales (en las zonas donde no haya toma de O2 central o por si esta fallara). Son recipientes metálicos alargados de mayor o menor capacidad (balas y bombonas respectivamente).

Manómetro y manorreductor.

Al cilindro de presión se le acopla siempre un manómetro y un manorreductor (Fig. 4). Con el manómetro se puede medir la presión a la que se encuentra el oxígeno dentro del cilindro, lo cual se indica mediante una aguja sobre una escala graduada. Con el manorreductor se regula la presión a la que sale el O2 del cilindro.

En los hospitales, el oxígeno que procede del tanque ya llega a la toma de O2 con la presión reducida, por lo que no son necesarios ni el manómetro ni el manorreductor.

Flujómetro o caudalímetro.

Es un dispositivo que normalmente se acopla al manorreductor y que permite controlar la cantidad de litros por minuto (flujo) que salen de la

fuente de suministro de oxígeno. El flujo puede venir indicado mediante una aguja sobre una escala graduada o mediante una “bolita” que sube o baja por un cilindro que también posee una escala graduada (Fig. 5).

Humidificador.

El oxígeno se guarda comprimido y para ello hay que licuarlo, enfriarlo y secarlo. Antes de administrar el O2 hay que humidificarlo para que no reseque las vías aéreas. Ello se consigue con un humidificador, que es un recipiente al cual se le introduce agua destilada estéril hasta aproximadamente 2/3

de su capacidad

.

Una vez conocidos los elementos que se emplean para administrar el oxígeno, podemos hacer una descripción del recorrido que sigue el gas: el oxígeno está en la fuente (cilindro de presión) a gran presión. Al salir de la fuente medimos esta presión (manómetro) y regulamos la presión que deseamos (manorreductor).

A continuación, el oxígeno pasa por el flujómetro y en él regulamos la cantidad de litros por minuto que se van a suministrar. Finalmente, el gas pasa por el humidificador, con lo que ya está listo para que lo inhale el paciente.

Sistemas para la administración de oxígeno en situaciones agudas

Mediante los sistemas de administración de oxígeno se consigue introducir el gas en la vía aérea. En el mercado existen varios de ellos, distinguiéndose según su complejidad, coste y precisión en el aporte de O2. En general, se dividen en dos grandes grupos:

• Sistemas de bajo flujo (cánulas o gafas nasales y mascarillas simples de oxígeno).

• Sistemas de alto flujo (mascarillas tipo Venturi).

SISTEMAS DE BAJO FLUJO.

Con ellos no podemos conocer la verdadera concentración de O2 del aire inspirado (FiO2*) por el paciente, ya que ésta depende no sólo del flujo de oxígeno que estamos suministrando, sino también del volumen

corriente y de la frecuencia respiratoria que tenga el individuo en ese momento. Por esta razón no se deben de emplear en los pacientes con hipoxemia e hipercapnia, en los que la FiO2 a suministrar ha de ser precisa.

* FiO2 = Fracción inspiratoria de O2 (ó concentración de O2 inhalado). Puede expresarse en tanto por 1 o en tanto por ciento.

Cánulas o gafas nasales.

Es el sistema más usado para administrar oxígeno a bajos flujos. Es barato, fácil de usar y en general muy bien tolerado. Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de O2. El flujo de oxígeno que se consigue con este dispositivo oscila entre 1-4 litros por minuto, lo que equivale a una FiO2 teórica de 24-35%.

Las gafas nasales consisten en unos tubos plásticos flexibles (Fig. 7) que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares. El procedimiento para su colocación es como sigue:

• Tenga el material preparado: cánula nasal, fuente de oxígeno, pañuelos de papel.

• Lávese las manos.

• Informe al paciente de la técnica que va a realizar y solicite su colaboración. Pídale que se suene.

• Conecte el extremo distal de la cánula a la fuente de oxígeno.

• Introduzca los dientes de la cánula en las fosas nasales. (Fig. 8)

• Pase los tubos de la cánula por encima de las orejas del paciente y ajuste la cánula con el pasador, de manera que éste quede por debajo de la barbilla. (Los tubos deben adaptarse a la cara y el cuello del paciente sin presiones ni molestias). (Fig. 9)

• Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno prescrito.

• Cuidados posteriores. Controle regularmente la posición y el ajuste de la cánula nasal, ya que puede soltarse fácilmente. Compruebe que las fosas nasales del paciente están libres de secreciones. Si no fuese así, retire las gafas e indíquele que se suene. Vigile las zonas superiores de los pabellones auriculares y la mucosa nasal (lubrique los orificios nasales si es necesario).

Mascarillas simples de oxígeno.

Son dispositivos que cubren la boca, la nariz y el mentón del paciente (Fig. 10).

Permiten liberar concentraciones de O2 superiores al 50% con flujos bajos (6-10 litros por minuto). Interfieren para expectorar y comer y, al igual que las gafas nasales, se pueden descolocar (especialmente por la noche).

Las mascarillas son dispositivos de plástico suave y transparente. Aunque existen distintos tipos, en general poseen los siguientes elementos:

• Perforaciones laterales. Por ellas sale el aire espirado.

• Cinta elástica. Sirve para ajustar la mascarilla.

• Tira metálica adaptable. Se encuentra en la parte superior de la mascarilla y sirve para adaptarla a la forma de la nariz del paciente.

El procedimiento para la colocación de la mascarilla simple se describe a continuación:

• Tenga el material preparado: mascarilla y fuente de oxígeno.

• Lávese las manos.

• Informe al paciente de la técnica que va a realizar y solicite su colaboración.

• Conecte la mascarilla a la fuente de oxígeno.

• Sitúe la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentón del paciente.

• Pase la cinta elástica por detrás de la cabeza del paciente y tire de sus extremos hasta que la mascarilla quede bien ajustada en la cara.

• Adapte la tira metálica al contorno de la nariz del paciente. Con ello se evitan fugas de oxígeno hacia los ojos y hacia las mejillas.

• Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno prescrito.

• Cuidados posteriores. Controle regularmente que la mascarilla está en la posición correcta.

Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares. Vigile que no haya fugas de oxígeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos). Valore las mucosas nasal y labial y lubríquelas si es necesario.

SISTEMAS DE ALTO FLUJO: Mascarilla tipo Venturi.

Permiten obtener concentraciones del O2 inspirado de una forma más exacta, independientemente del patrón ventilatorio del paciente. Están especialmente indicados en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma

rápida y segura. Aquí se incluyen los pacientes con hipoxemia e hipercapnica, en los que debemos asegurarnos que aumentamos la presión arterial de O2 a un nivel tolerable (entre 50-60 mmHg) pero sin abolir la respuesta ventilatoria a la hipoxemia.

Dentro de los sistemas de alto flujo el más representativo es la mascarilla con efecto Venturi (Fig. 11), la cual tiene las mismas características que la mascarilla simple, pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentración de oxígeno que se está administrando. Ello se consigue mediante un orificio o ventana regulable que posee este dispositivo en su parte inferior. En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que elegir en el caudalímetro para conseguir la FiO2 deseada.

El funcionamiento de la mascarilla con efecto Venturi es como sigue: desde la fuente de oxígeno se envía el gas, el cual va por la conexión que une a la fuente con la mascarilla. Cuando el O2 llega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por un orificio estrecho lo cual, según el principio de Bernoulli, provoca una presión negativa. Esta presión negativa es la responsable de que, a través de la ventana regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguiéndose así la mezcla deseada.

El procedimiento para la colocación de la mascarilla tipo Venturi es el siguiente:

• Tenga el material preparado: mascarilla y fuente de oxígeno.

• Lávese las manos.

• Informe al paciente de la técnica que va a realizar y solicite su colaboración.

• Conecte la mascarilla a la fuente de oxígeno.

• Seleccione en el dispositivo de la mascarilla la FiO2 que desea administrar.

• Sitúe la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentón del paciente.

• Pase la cinta elástica por detrás de la cabeza del paciente y tire de sus extremos hasta que la mascarilla quede bien ajustada en la cara.

• Adapte la tira metálica al contorno de la nariz del paciente. Con ello se evitan fugas de oxígeno hacia los ojos y hacia las mejillas.

• Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno que corresponde a la FiO2 prescrita.

• Cuidados posteriores. Controle regularmente que la mascarilla está en la posición correcta.

Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares. Vigile que no haya fugas de oxígeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos). Valore las mucosas nasal y labial y lubríquelas si es necesario.

Medidas de seguridad en el manejo del oxígeno

El oxígeno no es un gas inflamable, pero favorece que ardan otras materias. En el cilindro de presión, que es la fuente de suministro de O2 que normalmente se emplea en atención primaria, vienen especificadas las siguientes advertencias:

• El O2 acelera la combustión. Consérvese alejado de material combustible, no utilizar grasas ni aceite.

• Abrir el grifo lentamente.

• Cerrar el grifo cuando no se utilice la botella o esté vacía.

• No aproximar la botella al fuego, ni ponerla al sol.

• Evitar golpes violentos.

• Evitar el contacto con grasas o aceites.

• Mantener siempre el sombrerete de protección.

Concentraciones de oxígeno generadas por los diferentes dispositivos: su aplicación Práctica

Como se señaló en la introducción, el objetivo de la oxigenoterapia es mantener unos niveles de oxigenación adecuados que eviten la hipoxia tisular, lo cual se consigue cuando la presión parcial de O2 en sangre arterial alcanza valores superiores a los 60 mmHg (equivalente a una saturación de la hemo

globina del 90% aproximadamente). En general, en situaciones de hipoxia aguda, el aporte de oxígeno recomendado es el siguiente:

• Una FiO2 del 24-28% si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia respiratoria crónica.

• Una FiO2 del 40-50% en el resto de los casos (generalmente patología cardiaca, sospecha de tromboembolismo pulmonar y asma).

Según el dispositivo de administración de oxígeno que se vaya a emplear, habrá que seleccionar en el caudalímetro un flujo de O2 que nos permita obtener la FiO2 deseada. En la tabla 1 se reflejan las concentraciones de oxígeno generadas según las dos siguientes variables: el flujo de oxígeno y el dispositivo de administración.

Pulsioximetría

¿Qué es?

Es la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Se realiza con un aparato llamado pulsioxímetro o saturómetro.

¿Cómo funciona?

El dispositivo emite luz con dos longitudes de onda de 660 nm (roja) y 940 nm (infrarroja) que son características respectivamente de la oxihemoglobina y la hemoglobina reducida. La mayor parte de la luz es absorbida por el tejido conectivo, piel, hueso y sangre venosa en una cantidad constante, produciéndose un pequeño incremento de esta absorción en la sangre arterial con cada latido, lo que significa que es necesaria la presencia de pulso arterial para que el aparato reconozca alguna señal.

Mediante la comparación de la luz que absorbe durante la onda pulsátil con respecto a la absorción basal, se calcula el porcentaje de oxihemoglobina. Sólo se mide la absorción neta durante una onda de pulso, lo que minimiza la influencia de tejidos, venas y capilares en el resultado.

El pulsioxímetro mide la saturación de oxígeno en los tejidos, tiene un transductor con dos piezas, un emisor de luz y un fotodetector, generalmente en forma de pinza y que se suele colocar en el dedo, después se espera recibir la información en la pantalla: la saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y curva de pulso. La correlación entre la saturación de oxígeno y la PaO2 viene determinada por la curva de disociación de la oxihemoglobina.

Hay circunstancias en las que la curva se desvía hacia la derecha o hacia la izquierda. Se desplaza hacia la derecha cuando diminuye el pH, aumenta la PaCO2, aumenta la temperatura, aumenta la concentración intraeritrocitaria de 2,3 difosfoglicerato y el ejercicio intenso (disminuye el pH y aumenta la temperatura); lo que significa que la afinidad de la hemoglobina para el oxígeno disminuye. La curva se desplaza hacia la izquierda en las circunstancias contrarias.

Interpretación clínica.

La pulsioximetría mide la saturación de oxígeno en la sangre, pero no mide la presión de oxígeno (PaO2), la presión de dióxido de carbono (PaCO2) o el pH. Por tanto, no sustituye a la gasometría en la valoración completa de los enfermos respiratorios. Sin embargo supera a la gasometría en rapidez y en la monitorización de estos enfermos. Los aparatos disponibles en la actualidad son muy fiables para valores entre el 80 y el 100%, pero su fiabilidad disminuye por debajo de estas cifras.

Existe un valor crítico: PaO2 60 mm de Hg que se corresponde con una saturación del 90%, por debajo de la cual, pequeñas disminuciones de la PaO2 ocasionan desaturaciones importantes. Por el contrario, por encima del 95%, grandes aumentos de la PaO2 no suponen incrementos significativos de la saturación de oxígeno.

El punto crítico que debe dar la señal de alarma es el de saturaciones inferiores al 95% (inferiores al 90 ó 92% cuando existe patología pulmonar crónica previa) estos pacientes deben recibir tratamiento inmediato.

Indicaciones

• Las indicaciones clásicas son las de situaciones que precisan monitorización constante de los gases sanguíneos y se circunscribía a las áreas de cuidados intensivos, medicina de urgencias y anestesia.

• Indicaciones en Atención Primaria:

• Evaluación inicial rápida de los pacientes con patología respiratoria tanto en la consulta normal como urgente.
• Monitorización continua durante el traslado al hospital de los pacientes inestables por su situación respiratorio y/o hemodinámica.
• En la atención domiciliaria de pacientes neumológicos.
• Es útil, junto a los datos clínicos, para valorar la severidad de una crisis asmática y permitir la monitorización continua.

Se ha sugerido la pulsioximetría como la quinta constante vital, junto con la TA, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la temperatura.

Limitaciones y causas de error.

Los aparatos actuales son muy fiables cuando el paciente presenta saturaciones superiores al 80%. Las situaciones que pueden dar lugar a lecturas erróneas son:

1. Anemia severa: la hemoglobina debe ser inferior a 5 mg/dl para causar lecturas falsas.

2. Interferencias con otros aparatos eléctricos.

3. El movimiento: los movimientos del transductor, que se suele colocar en un dedo de la mano, afecta a la fiabilidad (por ejemplo el temblor o vibración de las ambulancias), se soluciona colocándolo en el lóbulo de la oreja o en el dedo del pie o fijándolo con esparadrapo.

4. Contrastes intravenosos, pueden interferir si absorben luz de una longitud de onda similar a la de la hemoglobina.

5. Luz ambiental intensa: xenón, infrarrojos, fluorescentes...

6. Mala perfusión periférica por frío ambiental, disminución de temperatura corporal, hipotensión, vasoconstricción... Es la causa más frecuente de error ya que es imprescindible para que funcione el aparato que existe flujo pulsátil. Puede ser mejorada con calor, masajes, terapia local vasodilatadora, quitando la ropa ajustada, no colocar el manguito de la tensión en el mismo lado que el transductor.

7. La ictericia no interfiere.

8. El pulso venoso: fallo cardíaco derecho o insuficiencia tricuspídea. El aumento del pulso venoso puede artefactar la lectura, se debe colocar el dispositivo por encima del corazón.

9. Fístula arteriovenosa. No hay diferencia salvo que la fístula produzca isquemia distal.

10. La hemoglobina fetal no interfiere.

11. Obstáculos a la absorción de la luz: laca de uñas (retirar con acetona), pigmentación de la piel (utilizar el 5º dedo o el lóbulo de la oreja).

12. Dishemoglobinemias: la carboxihemoglobina (intoxicación por monóxido de carbono) y la metahemoglobina absorben longitudes de onda similares a la oxihemoglobina. Para estas situaciones son necesarios otros dispositivos como CO-oxímetros.

Ventajas respecto a la gasometría:

• Proporciona una monitorización instantánea, continua y no invasiva.
• No requiere de un entrenamiento especial. Es fácil de usar.
• Es fiable en el rango de 80-100% de saturación que es el más interesante en la práctica clínica.
• Además informa sobre la frecuencia cardiaca y puede alertar sobre disminuciones en la perfusión de los tejidos.
• Es una técnica barata y existen aparatos portátiles muy manejables.
• La gasometría es una técnica cruenta, que produce dolor y nerviosismo durante a extracción, dando lugar a hiperventilación, lo que puede llevar a sobreestimación de la oxigenación.
• Asequible en Atención Primaria.

Desventajas respecto a la gasometría:

• La pulsioximetría no informa sobre el pH ni PaCO2.
• No detecta hiperoxemia.
• No detecta hipoventilación (importante en pacientes respirando aire con concentración elevadade O2).
• Los enfermos críticos suelen tener mala perfusión periférica.

PLAN DE CUIDADOS EN LA PANCREATITIS AGUDA LEVE DE ORIGEN BILIAR

La pancreatitis aguda es un padecimiento relativamente común, con un gran potencial de consecuencias importantes. De gravedad clínica variable, la mayoría de las PA son leves(80-90%) caracterizándose éstas por edema pancreático con escasa repercusión sistémica, aunque existe un porcentaje (10-20%) que cursan con mayor severidad, desarrollando complicaciones órganos-sistémicas serias y, loco-regionales graves que pueden llegar a ser fatales. Aunque puede producir un cuadro crónico con recaídas, lo habitual es la presentación aguda que precisa hospitalización, que se resuelve con el tratamiento correcto y generalmente no produce secuelas, aunque en ocasiones pueda precisar cuidados intensivos o tratamiento quirúrgico.

EPIDEMIOLOGIA.

La incidencia de PA parece haberse incrementado notablemente en los últimos años, siendo ésta en nuestro país de 350 casos/millón habitantes. La diferente prevalencia de las principales causas de PA explicaría la gran variación constatada en la distribución por sexos, siendo el alcoholismo en varones y la litiasis biliar en mujeres la etiología más frecuente. En cuanto a la edad de presentación, la media se sitúa entorno a los 55 años, y aunque puede aparecer a cualquier edad, es muy infrecuente en la infancia.

Su mortalidad global es de un 5-10%, que puede aumentar a un 35% si hablamos de la presentación de formas severas con complicaciones, y que es prácticamente nula entre los pacientes con PA leve.
RECUERDO ANATOMO-FISIOLOGICO: Antes de definir el proceso de la pancreatitis se hará un breve recordatorio de la anatomía-fisiología del páncreas.

CONCEPTO.

Definida como cuadro inflamatorio con obstrucción del flujo pancreático y filtración de las enzimas digestivas desde el conducto pancreático principal al tejido circundante, es una entidad patológica que cursa con dolor abdominal agudo.

La severidad clínica varía desde la forma leve, edematosa-intersticial(PAL), caracterizada por una mínima disfunción orgánica y recuperación sin incidencias, hasta la forma severa, necrotizante (PAG), que puede derivar en Disfunción o Fallo Multiorgánico o muerte.

PATOGENIA.

El proceso inflamatorio que se desarrolla en el páncreas se debe a la activación intracelular de las propias enzimas que éste produce y segrega, y que ocasionan la autodigestión celular de la glándula y tejidos adyacentes por necrosis coagulativa. No son totalmente conocidos los mecanismos por los cuales fracasan los medios naturales de autoprotección, así como aquellos por lo que en ocasiones progresa hasta causar necrosis pancreática y tejidos adyacentes, mientras que en otros casos queda autolimitado en una reacción inflamatoria leve.

ETIOLOGIA

- Litiasis biliar y alcoholismo: Juntos representan los más frecuentes factores etiológicos que asociados, suman el 80% de las casos de PA, representando la Pancreatitis Aguda de origen Biliar el 45% de los casos y la Pancreatitis Aguda asociada a Alcohol el 35% de ellos, siendo mayor el porcentaje de mujeres que padecen PAB y de hombres con PAA.

La litiasis biliar se ha asociado a la obstrucción por un cálculo, que atravesando el colédoco queda impactado en la papila, pero en muchas ocasiones sólo se detecta barro biliar o microcálculos sin evidencia de litiasis de mayor entidad. La ingesta aguda aislada de alcohol puede producir PA grave, pero lo habitual es que la ingesta continuada produzca PA crónica, que puede cursar con agudizaciones.

- Condiciones misceláneas: Comprenden aproximadamente el 10% de los casos, incluyendo entro otros, agentes causales como traumatismo, anormalidades metabólicas, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, hipersensibilidad a toxinas, enfermedades genéticas (como la fibrosis quística), anormalidades estructurales (páncreas divisum), infecciones virales, alteraciones vasculares.

- Pancreatitis idiopática: Representa el 10% de los casos de PA en los que no se identifica causa subyacente. Recientemente, gracias a la realización de la CPRE se están identificando de un 60-75% de ellas como PA asociadas a pequeños cálculos biliares o a barro biliar.

- Asociada a fármacos: Se han descrito numerosos fármacos como agentes etiológicos de PA, siendo diferentes los mecanismos de producción: toxicidad pancreática directa, reacciones por hipersensibilidad y por mecanismos no conocidos. Generalmente se trata de casos leves con síntomas digestivos y elevación de amilasa sérica, que aparecen de forma esporádica, y que en ocasiones aparecen después de un período de latencia de varias semanas.

- Alteraciones anatomo-fisiológicas: Alteraciones anatómicas asociadas a PA son aquellas relacionadas con anomalías en el conducto pancreático a nivel de la ampolla, como son por ejemplo los divertículos duodenales, estenosis y tumores ampulares o pancreáticos.

- Infecciones: Las infecciones por bacterias, virus o protozoos pueden producir pancreatitis. Entre las infecciones víricas destacan la rubéola, parotiditis, citomegalovirus y hepatitis.

- Post-CPRE: La manipulación efectuada en el tejido pancreático y conducto puede producir reacciones pancreáticas que pueden desembocar en pancreatitis aguda.

CUADRO CLÍNICO

PAL:
*El dolor es el síntoma mas relevante, dentro de un cuadro clínico de abdomen agudo, caracterizado por dolor abdominal epigástrico intenso, que en el 50% de los casos se irradia “en barra”(“hemicinturón izquierdo”) al dorso. El dolor aumenta progresivamente en severidad desde su inicio, hasta que en 30 0 60 minutos, alcanza su grado máximo y así permanece constante, durante muchos horas o incluso días.

*Malestar general acompañado de inquietud, donde el paciente suele adoptar frecuentemente posición fetal que le reconforta algo.

*Síntomas digestivos, como nauseas y vómitos, que pueden ser intensos, de carácter alimentario o bilioso y que pueden derivar en una disminución del volumen intravascular, que junto a la pérdida de líquido en la cavidad peritoneal, pueden dar lugar a alteraciones hemodinámicas, manifestadas principalmente por taquicardia e hipotensión. Otros síntomas digestivos a mencionar son la distensión abdominal o sensación de plenitud.

*Existe la posibilidad de que aparezcan alteraciones respiratorias por desequilibrio en la membrana alveolo-capilar, que un sus manifestaciones más leves quedan representadas por ruidos respiratorios disminuidos en las bases.

*Disminución de ruidos intestinales y falta de emisión de heces.

*Puede aparecer febrícula, que si evoluciona a fiebre elevada, hará pensar en complicaciones infecciosas.

PAG:
Tiene una evolución bimodal, ya que en la fase inicial predominan las alteraciones hemodinámicas ( schok, insuficiencia renal ) y respiratorias (SDRA, derrame pleural) y a partir de la segunda semana las complicaciones suelen ser locales y de carácter séptico.

*Las lesiones pancreáticas locales evolucionan progresiva y desfavorablemente, pasando por los estadios de isquemia, trombosis y finalmente necrosis intra y peripancreática, primero estéril y después infectada, que pueden derivar en repercusiones sistémicas. Así, en estos estados graves, aparecen frecuentemente colecciones líquidas, pseudoquistes pancreáticos y abcesos pancreáticos, siendo la infección de estas lesiones la responsable de la mayor mortalidad en la PAG.

*Estado hemodinámico altamente comprometido, secundario al secuestro de líquidos en el abdomen y el espacio intersticial.

*Alteraciones respiratorias que pueden derivar en derrame pleural, siendo la insuficiencia respiratoria la causa más frecuente de ingreso en cuidados intensivos, que en muchos de los casos desemboca en distrés respiratorio del adulto.

*La insuficiencia renal, de severidad variable, se presenta en los primeros días, y está relacionada principalmente con la hipotensión mantenida en la fase de hipovolemia inicial.

*Las complicaciones hemorrágicas también pueden estar presentes, estando debidas principalmente a coagulación intravascular diseminada.

*Las complicaciones metabólicas pueden aparecer sobre todo en términos de hipocalcemia, hiperglucemia, hipertrigliceridemia y acidosis metabólica.

Uno de los riesgos añadidos de este procedimiento es la irritación del tejido pancreático por la manipulación realizada, que puede desembocar en pancreatitis.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS:

El diagnóstico de la PA se establece además de por el cuadro clínico anteriormente comentado, por:

*DATOS DE LABORATORIO:

-Elevación en los niveles séricos y/o en orina de amilasa, más de 3 veces el rango normal .
-Niveles séricos de lipasa: datos con mayor especificidad que la determinación de amilasa, ya que tiene mayor duración en el plasma que ésta.
-Determinaciones sanguíneas de: leucocitos, hematocrito, glucemia e iones.

*TECNICAS DE IMAGEN:

-Ecografía abdominal: empleada para la identificación de litiasis biliar y complicaciones asociadas.
-Rx abdomen simple y Rx de tórax.
-TAC: permite determinar el diagnósticos de pancreatitis, establecer la causa, y dirigir procedimientos invasivos (TAC+PAAF) que pueden dar información diagnóstica adicional o proporcionar opciones terapéuticas. Según las imágenes obtenidas se pueden establecer los distintos grados de severidad (según clasificación de Balthazar).

TRATAMIENTO:

MEDIDAS UTILIZADAS EN LA PAL: La PAL generalmente solo precisa medidas de soporte en la primera semana:

*Dieta absoluta hasta la desaparición del dolor abdominal, procediendo a la reintroducción de la ingesta alimentaria de forma gradual.

*Administración de analgesia parenteral de acuerdo a dosis/efecto.

*Fluidoterapia: la rehidratación es una de las principales medidas de soporte para normalizar la volemia.

*Aspiración nasogástrica sólo en caso de vómitos persistentes o íleo asociados al dolor abdominal.

*Manejo de las alteraciones metabólicas (hiperglucemia, hiponatremia).

*Antibioterapia profiláctica en algunos casos.

MEDIDAS UTILIZADAS EN LA PAG: Pueden ser necesarias medidas de soporte como ventilación mecánica, drogas vasoactivas y hemodiálisis, entre otras.

*Soporte nutricional: iniciar NPT total en las primeras 72 horas en paciente con PA severa, si se prevé ayuna prolongado o si tras iniciar la ingesta se produce nuevo brote de PA o dolor

MEDIDAS ESPECIFICAS:

*En PA asociada a colelitiasis se debe proceder a la colecistectomia una vez recuperado el episodio inflamatorio.

*La esfinterotomía endoscópica por CPRE está indicada en PA de origen biliar con colangitis asociada y como alternativa a la intervención quirúrgica en pacientes de riesgo.

*Tratamiento quirúrgico en PA severa complicada en caso de:

-necrosis pancreática infectada
-abceso pancreático
-pseudoquiste pancreático

Debido a la complejidad de la patología descrita, acotaremos las características del paciente ante el cual elaboraremos y aplicaremos el plan de cuidados de enfermería:

PACIENTE TIPO:
Adulto diagnosticado de PAL de origen biliar, que precisa hospitalización para tratamiento dietético, de rehidratación y farmacológico.

GRDs: 204. Trastornos de páncreas sin complicaciones, excepto neoplasia maligna.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR NECESIDADES HUMANAS.
PACIENTE ADULTO QUE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR DOLOR ABDOMINAL AGUDO Y VÓMITOS. TRAS REALIZACIÓN DE ANALÍTICA Y ECOGRAFÍA ABDOMINAL, SE DIAGNOSTICA DE PANCREATITIS AGUDA LEVE DE ORIGEN BILIAR.

1. RESPIRACIÓN: no se encuentran alteraciones
2. ALIMENTACIÓN /HIDRATACIÓN: presenta náuseas y vómitos de origen bilioso, más sequedad de mucosas por intolerancia oral.
3. ELIMINACIÓN: imposibilidad de uso del retrete por el proceso de enfermedad
4. MOVILIDAD: está en reposo pero puede movilizarse en la cama
5. DORMIR: imposibilidad para descansar adecuadamente por el proceso y los procedimientos terapéuticos
6. VESTIRSE/DESVESTIRSE: sin alteraciones
7. MANTENER TEMPERATURA: a su ingreso está afebril, pero consideramos que tiene riesgo de alteraciones por el proceso de la enfermedad y los procedimientos terapéuticos
8. HIGIENE CORPORAL/INTEGRIDAD PIEL: presenta imposibilidad de realizar la higiene corporal por sí mismo debido a su estado.
9. SEGURIDAD: presenta dolor abdominal agudo, preocupación por el ingreso y el proceso de enfermedad.
10. COMUNICARSE: sin problemas
11. RELIGIÓN Y CREENCIAS: sin interés para este proceso
12. ACCIONES AUTORREALIZACIÓN: sin interés para este proceso
13. PARTICIPAR ACTIVIDADES RECREATIVAS: sin interés para este proceso
14. SATISFACER LA CURIOSIDAD: necesidad de información sobre el proceso y educación sanitaria.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA AGRUPADOS POR NECESIDADES.

•NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN.

–DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS
–DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO

•NECESIDAD DE SEGURIDAD
–DOLOR AGUDO
–ANSIEDAD
–RIESGO DE INFECCION

•NECESIDAD DE HIGIENE/PIEL
–DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE

•NECESIDAD DE REPOSO/SUEÑO
–ALTERACION DEL PATRON DEL SUEÑO

•NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
–DEFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL WC

•NECESIDAD DE APRENDER
–MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO

*ALIMENTACION/HIDRATACION:

DIAGNOSTICO NANDA SEGÚN NECESIDAD HUMANA ALTERADA:

DEFICIT DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS
.Disminución del líquidos intravascular, intersticial o intracelular.
.Relacionado con:
-pérdida activa de volumen de líquidos.
-fallo en los mecanismos reguladores.
.Manifestado por:
-sequedad de piel y mucosas
-disminución de la diuresis
-disminución de la tensión arterial
-aumento de la frecuencia del pulso.

OBJETIVO: mantener un estado óptimo de hidratación.
NOC: HIDRATACION(0602)
Indicadores:
-membranas mucosas húmedas
-diuresis dentro de los límites normales
-TA dentro de los límites normales
-FC dentro de los límites normales
Escala: escala en la que medimos el estado de hidratación del paciente con los indicadores anteriores, desde el extremadamente comprometido a el no comprometido. Una vez conocido el estado de hidratación del paciente y ya que nuestro objetivo es conseguir su estado óptimo , nos planteamos las siguientes intervenciones:

INTERVENCIONES→NIC:
►MANEJO DE LIQUIDOS (4120)→mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales.


•ACTIVIDADES:
-Administrar fluidoterapia manteniendo el nivel de flujo intravenoso prescrito.
-Registro preciso de ingresos: líquidos infundidos.
-Registros preciso de egresos: diuresis, aspirado nasogástrico, vómitos,…
-Vigilar el estado de hidratación: observación de las mucosas, turgencia de la piel y sed.
-vigilar la frecuencia del flujo IV y la zona de punción IV durante la infusión.
-Realizar el cuidado de la vía venosa según protocolo
-mantener las precauciones universales.

►MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES(6680)→recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y Tª corporal para determinar y prevenir complicaciones.

•ACTIVIDADES:
-Controlar periódicamente( en la práctica diaria de la unidad se realiza x turno):
P.A, FC, Tª , FR.
-Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

DIAGNOSTICO NANDA SEGÚN NECESIDAD ALTERADA:
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO(0002)
Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
•Relacionado con:
-Incapacidad para digerir o absorber nutrientes debido a factores biológicos.
•Manifestado por:
-Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.

OBJETIVO: Mantener el estado nutricional en condiciones óptimas
NOC: ESTADO NUTRICIONAL Y DE LIQUIDOS(1008)
Indicadores:
-Ingestión alimentaria oral
-Ingestión de líquidos orales
Escala: de no adecuada(1) a completamente adecuada (5), valorando tras cada ingesta la cantidad y tolerancia respecto a la alimentación

INTERVENCIONES→NIC:
►MANEJO DE LA NUTRICION(1100): ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y de líquidos.

•ACTIVIDADES:
-Instaurar la dieta prescrita progresivamente
-Comprobar y registrar la tolerancia oral.
-Determinar en colaboración con el dietista si procede el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades de la alimentación.

*SEGURIDAD:
DIAGNOSTICO NANDA SEGÚN NECESIDAD ALTERADA:
DOLOR AGUDO (00132)
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real, de inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa, con un final anticipado o previsible y de una duración menor de 6 meses.
.Relacionado con:
-Agentes lesivos biológicos.
.Manifestado por:
-Informe verbal o codificado.
-Posición antiálgica para evitar el dolor.
-Observación de las evidencias.

*OBJETIVO: reconocer la presencia e intensidad del dolor del paciente y controlarlo.
*NOC: NIVEL DEL DOLOR(2102)
Indicadores:
-Frecuencia del dolor
-Dolor referido.
-Duración de los episodios del dolor
-Posiciones corporales protectoras
Escala: desde (1) intenso al (5) ninguno

INTERVENCIONES→NIC
►MANEJO DEL DOLOR(1400): alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

•ACTIVIDADES:
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
-Observar claves no verbales de molestias especialmente en aquellos pacientes que no pueden comunicarse verbalmente.
-Proporcionar a la persona un alivio del dolor mediante los analgésicos prescritos.
-Evaluar con el paciente la eficacia de la analgesia administrada.

DIAGNOSTICO NANDA SEGÚN NECESIDAD ALTERADA:
ANSIEDAD (00146)
Señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
Relacionado con:
-amenaza de cambio en el estado de salud.
Manifestado por:
-inquietud
-preocupación

OBJETIVO: el paciente controla los síntomas relacionados con la ansiedad.
NOC: CONTROL DE LA ANSIEDAD (1402):
Indicadores:
-busca información para reducir la ansiedad.
Escala: (1) nunca manifestado, (5) constantemente manifestado.

INTERVENCIONES→NIC
►DISMINUCION DE LA ANSIEDAD (5820): minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.
•ACTIVIDADES:
-Explicar el proceso de la enfermedad.
-Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

DIAGNOSTICO NANDA SEGÚN NECESIDAD ALTERADA:
RIESGO DE INFECCIÓN (0004)
Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
Relacionado con:
-Procedimientos invasivos: vía venosa

OBJETVO: detectar y evitar la infección relacionada con los procedimientos invasivos.
NOC: ESTADO INFECCIOSO (0703)
Indicadores:
-Fiebre
-Signos/síntomas relacionados con flebitis: dolor, calor, rubor y tumor.
Escala (fiebre) : temperatura corporal medida en grados centígrados.
Escala (signos y síntomas de flebitis): intenso (1) a ninguno (5)

INTERVENCIONES→NIC
►PROTECCION CONTRA LA INFECCION(6550):

•ACTIVIDADES:
-Observar los signos/síntomas de infección sistémica y localizada.
-Instruir al paciente y a la familia a cerca de los signos y síntomas de la infección y cuando debe informar al cuidador.
-Aplicar el protocolo de detección de riesgo de infección por vía periférica implantado en la institución.

*HIGIENE/PIEL:
DIAGNOSTICO NANDA SEGÚN NECESIDAD ALTERADA:
DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE (00108)
Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las habilidades de baño o higiene.
Relacionado con:
-Dolor.
Manifestado por:
-Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.

OBJETIVO: el paciente mantendrá un estado óptimo de higiene.
NOC: CUIDADOS PERSONALES: HIGIENE(0305).
Indicadores: mantenimiento del aseo e higiene corporal.
Escala: dependiente, no participa(1) hasta completamente independiente(5).

INTERVENCIONES→NIC
►AYUDA AL AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE(1801): ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

•ACTIVIDADES:
-Proporcionar la ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
-fomentar la participación de la familia en relación al baño/higiene

*REPOSO/SUEÑO
DIAGNOSTICO NANDA SEGÚN NECESIDAD ALTERADA:
ALTERACION DEL PATRON DEL SUEÑO(00095):
Trastorno de la cantidad y la calidad del sueño limitado en el tiempo.
Relacionado:
-Dolor
-Ansiedad
Manifestado por:
-Despertarse 3 o mas veces por la noche.
-Quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño.

OBJETIVO: el paciente conseguirá la cantidad y calidad del sueño adecuada a su patrón habitual.
NOC: SUEÑO(0004).
Indicadores:
-Sueño ininterrumpido.
-Horas de sueño.
Escala: desde extremadamente comprometido(1) a no comprometido(5).

INTERVENCIONES→NIC
►FOMENTAR EL SUEÑO(1850): facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

•ACTIVIDADES:
-Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas( dolor, molestias) o psicológicas (miedo, ansiedad) que interrumpen el sueño.
-Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura,...) para favorecer el sueño.
-Ajustar el programa de administración de medicación para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.

*APRENDER
DIAGNOSTICO NANDA SEGÚN NECESIDAD ALTERADA:
MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO(00081)
Patrón de integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad.
Relacionado con:
-complejidad del régimen terapéutico: realización de CPRE o IQ.
-déficit de conocimientos en cuanto a medidas higiénico-dietéticas.
Manifestado por:
-Verbalización de la dificultad con la integración de uno o más de los regímenes prescritos para el tratamiento de la enfermedad y sus efectos o la prevención de complicados.

OBJETIVO: que el paciente conozca al alta el régimen terapéutico prescrito y las medidas higiénico-dietéticas
NOC: CONOCIMIENTO: RÉGIMEN TERAPÉUTICO(1813): grado de comprensión transmitido sobre el régimen terapéutico específico.
Indicadores:
-descripción de la dieta prescrita.
-descripción de los procedimientos prescritos.
Escala: conocimiento del régimen terapéutico: ninguno(1) a extenso(5)

INTERVENCIONES→NIC
►ENSEÑANZA PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO(5618): preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento y tratamiento prescrito.

•ACTIVIDADES:
-Explicar el procedimiento/tratamiento.

►ENSEÑANZA: DIETA PRESCRITA(5614): preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.

•ACTIVIDADES:
-Evaluar el nivel actual del paciente a cerca de la dieta prescrita.
-Instruir al paciente o familia sobre las comidas permitidas o prohibidas.

*NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
DEFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL WC (00110)
Deterioro de la capacidad de la persona parta realizar por si misma las actividades del uso de orinal o WC
Relacionado con:
-Dolor
-Deterioro de la movilidad
Manifestado por:
-Incapacidad para llegar al WC

OBJETIVO: Proporcionar medidas necesarias que suplan al uso del WC hasta que el paciente realice el autocuidado.
NOC: cuidados personales: uso del inodoro ( 0310)
Indicadores:
-Utiliza el WC
-Utiliza dispositivos que suplen al WC
Escala: Dependiente, no participa (1) a completamente independiente (5)

INTERVENCIONES→NIC
►MANEJO DE LA ELIMINACION URINARIA (0590): mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo.

•ACTVIDADES:
-controlar periódicamente el patrón de eliminación urinaria.
-proporcionar los dispositivos necesarios para la ejecución de la micción hasta que el individuo sea independiente en el uso del WC

►MANEJO INTESTINAL ( 0430): mantenimiento de un patrón de eliminación intestinal adecuado.

•ACTIVIDADES:
-controlar los movimientos intestinales proporcionando los dispositivos necesarios para realizar la evacuación.
-ayudar en la realización de la evacuación intestinal hasta que el paciente sea independiente en el uso del WC.

AUTORES: *Carmen Collado Martínez *Isabel Gualda Atienzar *Mª Dolores Sánchez Córcoles *Margarita López Vargas (*) Enfermera de la Unidad de Enfermería de Digestivo-E. I.

EL PACIENTE AGUDO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

El F.R.A. se utiliza como terminología médica. Cuando nos referimos a pacientes agudos en Enfermería, citamos tanto a pacientes con fracaso renal agudo como a enfermos crónicos con una
complicación sobreañadida. El término de Fracaso Renal Agudo, aunque hay casos descritos desde mucho antes, aparece por primera vez en 1942 en Inglaterra a raíz de los pacientes politraumatizados por los bombardeos de la II Guerra Mundial (Eric Bywaters).

Se puede definir el F.R.A. como un síndrome clínico de gravedad evidente, causado por múltiples etiologías y que se caracteriza por un rápido deterioro de la función renal cuyo resultado es el acúmulo de productos nitrogenados (urea, creatinina, ácido úrico, etc.) y alteraciones importantes del agua y los electrolitos en el organismo del paciente. La I.R.C. es un proceso lento generalmente de años mientras que F.R.A. lo es de días o semanas a lo sumo. Otra característica diferencial con la I.R.C. es que el F.R.A. es potencialmente recuperable en muchas ocasiones.

Para el funcionamiento renal son necesarias una perfusión sanguínea adecuada, la integridad
del parénquima renal y la permeabilidad de las vías excretoras. La alteración súbita de cualquiera de estos elementos origina la causa del F.R.A. Así lo podemos dividir por su causa en Pre-renal, si lo que falla es la perfusión renal; como parenquimatoso o intrínseco si la alteración radica en las estructuras renales y obstructivo o post-renal si el flujo urinario está interrumpido. Así podemos decir que la Necrosis Tubular Aguda ocupa el 45% del F.R.A.; el Prerenal el 21%; la I.R.C. Agudizada el 13% y el Obstructivo el 10%. El F.R.A. es más frecuente en los varones: el 66% y aunque no tiene edad es más frecuente en personas mayores de 60 años. ( estudio epidemiológico de Madrid. F. Liaño y J. Pascual).

Hasta ahora hemos visto las causas que llevan al fracaso agudo, pero cuáles serían las
complicaciones más frecuentes en los pacientes crónicos.

CAUSAS DE ORIGEN CARDIOVASCULAR.

ARRITMIA.

Hay muchas causas que justifican la presencia de arritmias en pacientes en diálisis, tales
como:

· La hipertrofia del ventrículo izquierdo
· La cardiopatía isquémica
· Cambios de concentración de iones que afectan a la conducción cardíaca ( Ca, Mg, H+)
· Miocardiopatías

Entre las arritmias las más frecuentes son la fibrilación auricular y la extrasistolia auricular o
ventricular. Es poco habitual encontrar algún paciente de edad que no hayan tenido algún episodio de arritmia cardíaca o incluso estén con alguna de las muchas drogas que se usan como tratamiento de la arritmia cardíaca (amiodarona, verapamilo, digoxina, etc...), incluso se puede decir que una de las causas de muerte repentina de pacientes en diálisis está motivada por la presencia de arritmias.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.

Esta es la causa de mayor mortalidad de pacientes en diálisis y trasplante renal, por eso la
valoración del paciente con posible cardiopatía isquémica o diagnosticarla es muy importante. El
riesgo de cardiopatía isquémica severa es alto cuando se trata de varones mayores de 50 años con niveles elevados de colesterol e historia de ángor antes de iniciar tratamiento con diálisis.

MIOCARDIOPATÍA.

La miocardiopatía es otra causa importante de morbimortalidad en diálisis. Se manifiesta como:

· HVI concéntrica por sobrecarga de presión
· Dilatación del V.I. por sobrecarga de volumen con función sistólica conservada
· Disfunción sistólica por disminución de la contractilidad cardíaca.

Estas alteraciones de la función del V. I. en pacientes en diálisis tiene múltiples factores de
predisposición: HTA, Anemia, FAV, Malnutrición, Hiperparatiroidismo y Cardiopatía Isquémica. La HTA es la causa principal de disfunción del V.I. y el estudio Framingham demuestra que la
HVI diagnosticada por E.C.G. es un factor de riesgo de mortalidad cardiovascular independiente.
Se ha descrito regresión de la disfunción de V.I. en caso de miocardiopatía dilatada de origen
no isquémico después del trasplante renal.

ATEROESCLEROSIS.

El enfermo con IRC en diálisis reúne un elevado número de factores de riesgo y de hecho la
arteriosclerosis en esta población es significativamente superior que la de la población sana de igual edad y sexo.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

En la IRC es muy frecuente encontrar HTA. La HTA es una de las causas más importantes de
morbi-mortalidad en pacientes con IRC en diálisis. Antes de iniciar el tratamiento con diálisis, un 80% de pacientes con IRC necesita tratamiento con hipotensores, una vez iniciado el tratamiento con diálisis, un grupo importante de estos pacientes (50%) controla la HTA sin necesidad de hipotensores tras un control del peso ( ultrafiltración y dieta adecuada). Si con esto no se consigue controlar la HTA, está indicado el uso de hipotensores, de éstos los habitualmente usados son los bloqueadores de los canales del Calcio, los betabloqueantes y los inhibidores de la E.C. Siempre que se instala un tratamiento con hipotensores en diálisis, hay que tener presente que muchos de ellos son eliminados por la diálisis, lo que por consiguiente es causa de HTA post-diálisis

LA DISFUNCIÓN VENTRÍCULO IZQUIERDO.

La elevación de la Tensión arterial produce un aumento de las resistencias vasculares
periféricas (postcarga), lo que favorece el desarrollo de hipertrofia del V.I. que es causa de disfunción ventricular izquierda.

HIPERVOLEMIA.

En el paciente que se dializa la modificación de su peso produce cambios en la volemia y ello
modifica o altera la función cardíaca (el final de todo no es sólo la hipertrofia y la disfunción, sino la fibrosis ventricular, falla la elasticidad).

ANEMIA.

La anemia produce aumento de gasto cardíaco.

LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA

Produce una sobrecarga cardíaca, y si el shunt de la FVA es muy importante puede ser causa de I.Cardíaca ( indicación de catéter de Perm-cath o catéter permanente).

ALTERACIONES DEL APARATO DIGESTIVO.

Hemorragias digestivas. Por ulcus y múltiples ulcus superficiales (úlceras de stress), asociadas
al uso de medicamentos como antiinflamatorios, aspirinas, y prednisona. Hemorragia que puede ser del tracto superior o inferior. Abdomen agudo. Relacionado a veces con tratamiento de diálisis peritoneal y episodios de peritonitis con formaciones de bridas. Diverticulitis, perforaciones espontáneas del colon. La incidencia de divertículos en pacientes
mayores de 50 años es muy alta. Diverticulosis intestinal. Es muy frecuente en la población occidental y se estima que su frecuencia es el 20-50% en personas mayores de 50 años.
La diverticulitis y la hemorragia son las complicaciones más temidas de la diverticulosis
intestinal. Infiltración de amiloide. Esta infiltración de amiloide Beta2-microglobulina por sedimentación de ésta en los vasos sanguíneos es una complicación severa de algunos pacientes con IRC (infarto mesentérico).

Las manifestaciones reumatológicas por depósitos de amiloide. La Beta2 microglobulina es un polipéptido que fuera aparte de los antígenos de histocompatibilidad es una molécula de bajo peso molecular que se elimina por vía renal y que en pacientes en diálisis se acumula y se deposita en el hueso, en la membrana sinovial y en el túnel del carpo y produce lesiones que resumidas son: lesiones líticas óseas, síndrome del túnel del carpo, tenosinovitis, periartritis escapulohumeral, artropatía destructiva (cadera y hombros), espondiloartropatía destructiva (especialmente en columna cervical), fractura patológica y fracturas de pequeños traumatismos.
Litiasis biliar. La colelitiasis es una de las enfermedades más frecuentes en la población general y obviamente también lo es en enfermos en diálisis. La colecistectomia está indicada en pacientes sintomáticos, en caso de complicaciones como colecistitis aguda o pancreatitis aguda.

Hepatopatía crónica. Fundamentalmente hepatopatía por virus C. El registro de la SEN de
1993 recoge una prevalencia de marcadores serológicos positivos de virus C (vhc) en enfermos en hemodiálisis crónica en España de 24,7 % al igual que en el resto de los países mediterráneos (20-30%). El uso de la EPO y la disminución de las transfusiones ha ido bajando esos porcentajes y aproximándose al 13,8% de los países de la antigua CEE con tasas más bajas en Alemania 7,5% y Reino Unido 2%. Esto supone que la infección por VHC es un problema serio en los pacientes en
diálisis. Hay publicaciones que confirman la transmisión del VHC a través del riñón artificial y otras que señalan que la ausencia de transfusiones o drogadicción intravenosa son factores predictivos de baja prevalencia de infección por VHC.

En pacientes no urémicos la hepatitis C post-transfusional se comporta como una enfermedad
de progresión lenta, disociada de los niveles séricos de enzimas hepáticos y con un tiempo de
evolución desde la infección hasta la aparición de hepatitis crónica persistente, hepatitis crónica
activa, cirrosis y carcinoma hepático de 13, 18, 20 y 28 años respectivamente. El pronóstico del
enfermo es mejor en diálisis y debe valorarse la posibilidad de un trasplante combinado de riñón hígado cuando el grado de lesión hepática así lo requiere.

ALTERACIONES DEL APARTO URINARIO.

Son fundamentalmente el adenoma y carcinoma de próstata.

COMPLICACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO.

La más frecuente es la neuropatía, aunque la más grave son las ACV, trombótico o
hemorrágico, meningitis, etc.

PROTOCOLO UNIDAD DE AGUDOS DE NEFROLOGÍA, HOSPITAL CARLOS HAYA.

Esta unidad tiene por finalidad prioritaria atender a enfermos que por su situación clínica
precisen de cuidados especiales y vigilancia estrecha así como proporcionar el tratamiento dialítico a enfermos agudos o enfermos crónicos con problemas agudos.
Sin embargo, dada la estructura física y la gran demanda asistencial de este Servicio de
Nefrología, la realidad de la Unidad de Agudos es que se ve abocada a atender además otras áreas diversas que complican y diversifican el trabajo, exigiendo del personal de esta Unidad una
dedicación y competencia extrema.

En resumen, los campos asistenciales de la Unidad de Agudos:

· Enfermos ingresados
· De vigilancia intensiva
· Normales por no disponer de cama en planta
· Diálisis
· De enfermos agudos o crónicos con problemas agudos, ya estén ingresados en al Unidad, en la Planta, en otros servicios o bien acudan de urgencia sin estar ingresados. Esta diálisis podrán ser Hemodiálisis o Diálisis Peritoneales
· De enfermos crónicos
·Diálisis Peritoneal intermitente como paso previo a HD ó DPAC
·Hemodiálisis de enfermos crónicos de otras Unidades por problemas no médicos (falta de máquinas, necesidades personales, etc.)
· Técnicas especiales
·Colocación de catéteres peritoneales, shaldon o subclavia, así como su manipulación o retirada
·Plasmaféresis
·Hemoperfusión. Hemofiltración
·Pericardiocentesis. Toracocentesis
·Embolectomias y desobstrucciones de FAV ó shunt externos trombosados.
·Preparación de biopsia renal
· Varios
·Cuidados postoperatorios de fístulas arteriovenosas
·Protocolos de Peritonitis en enfermos de DPAC y controles posteriores
·Atención a enfermos ambulatorios: control de función renal, retirada de puntos quirúrgicos o curas quirúrgicas.

• NORMALES

Los pacientes normales que ingresen en la Unidad lo harán por no disponer de cama en la
planta y se trasladarán a ella en cuanto haya una cama disponible. No son enfermos de vigilancia
intensiva. Por lo tanto, para su control se seguirán las mismas normas y gráficas utilizadas en la
planta: hoja de tratamiento, hoja de observaciones y gráfica Standard.

• PACIENTES AGUDOS O DE VIGILANCIA INTENSIVA

Estos enfermos por sus características clínicas requieren una vigilancia estrecha y cuidados
extremos. Se utilizarán para ellos las gráficas de Vigilancia Intensiva existentes en el Servicio donde se recogerá toda la información completa de la evolución del paciente. En una hoja adicional de observaciones se consignará todas las incidencias presentadas por el paciente que no puedan quedar reseñadas en la gráfica y serán firmadas por la enfermera responsable del paciente en cada turno.

Medidas generales
· Limpieza y aseo diario. Se hará en cama para los enfermos que no puedan levantarse prestando especial atención a los orificios (ojos, fosas nasales, boca y región genital)
· Cambio de ropa de cama y pijama a diario o con más frecuencia si fuera necesario.
· Movilización activa (en cama, sentados, paseos) o pasiva mediante cambios posturales periódicos.
· Fisioterapia respiratoria: hacerles respirar profundo, toser y expectorar. Insistir sobre todo en enfermos postoperados o con problemas pulmonares.
· Monitorización de constantes vitales: Tensión Arterial, Pulso, Temperatura, Frecuencia respiratoria y Presión venosa si la hubiera. La periodicidad será indicada por el médico responsable y modificada según los criterios de la enfermera responsable del enfermo.
· Balance hidroelectrolítico: Para realizar un balance adecuado se pesará diariamente al enfermo siempre que sea posible y se anotarán en la gráfica todos los aportes y pérdidas del paciente consignando el tipo y volumen.

Aportes líquidos
· Orales
· Parenterales
· Pérdidas
· Vómitos o aspirado gástrico
· Deposiciones
· Drenajes
· Sudor
· Orina (se medirá la diuresis de 24 horas a las 7 a.m. a no ser que se especifique control horario o por turno ).

Medicación: Toda la medicación administrada al enfermo debe quedar reseñada en la gráfica, indicando la dosis y hora en que se administra. No hacer esquemas previos del tratamiento en la gráfica, ya que cambios posteriores que se realicen en el tratamiento, muy frecuentes en este tipo de enfermo, invalidarán la gráfica inicial.

Cuidados especiales
· Vías venosas: inspeccionar diariamente para descartar existencia de flebitis. Cambiar a diario el apósito aplicando previamente solución yodada.
· Heridas quirúrgicas: de no existir indicación contraria las heridas se limpiarán diariamente con suero salino y solución yodada. Si existe exudado se tomará muestra para cultivo antes de la aplicación de antisépticos. De igual manera se procederá con los drenajes y colostomías y se cambiará a diario la bolsa.
· Sonda vesical: restringir su uso al mínimo. Lavado diario y cuidadoso del área genital para prevenir infecciones urinarias. Cambio diario de la bolsa de orina utilizando técnica aséptica.

Cambiar: la sonda vesical cada semana.
· Sonda nasogástrica: en los pacientes que requieren sonda nasogástrica para alimentación exclusivamente, ésta se mantendrá pinzada en los momentos en que no se utilice para este fin.
Durante el periodo en que se administre la alimentación por la sonda mantener al enfermo
ligeramente incorporado (cama a 45 grados) para evitar aspiración bronquial. En las demás
situaciones se indicará la pauta a seguir en cada caso concreto. En cualquier caso la sonda
nasogástrica se deberá cambiar cada 15 días.

· Oxigenoterapia: utilizar en caso que el enfermo precise oxígeno la mascarilla y el flujo en
litros/min adecuado y humidificado (agua desionizada de la columna). En caso de solicitar
gasometrías indicar el % de oxígeno que está recibiendo el enfermo.

· Enfermos comatosos. Vigilar nivel de conciencia y estado de las pupilas. Atención especial en
estos enfermos al estado de las córneas, manteniendo los ojos cerrados y cubiertos con gasas
estériles y fisiológico. Aspirar secreciones siempre que el enfermo precise, lavando posteriormente la sonda con salino con Hibitane (1 c.c. de Hibitane 5% en 500 c.c. de suero salino).

Movilizaciones: periódicas para evitar escaras.

Extracciones analíticas: A fin de evitar las punciones venosas repetidas con el consiguiente traumatismo para el enfermo y deterioro de su capital venoso, siempre que sea posible las extracciones para analítica se harán coincidir con la sesión de diálisis.

DIÁLISIS DE ENFERMOS EN LA UNIDAD DE AGUDOS

Para una mejor ordenación y planificación del trabajo a realizar en la Unidad de Agudos, cada
enfermo deberá ser programado en el organigrama, tanto en su día de diálisis como en su turno.
Utilizar para ello las cartulinas dispuestas al efecto.

· Los enfermos ingresados que se trasladen a la Unidad para diálisis, vendrán acompañados
siempre de sus gráficas, hojas de tratamiento y evolución clínica. De esta manera se podrá seguir el tratamiento indicado por el médico tratante, así como se podrán anotar en su gráfica y hoja de
observación o curso clínico las incidencias habidas durante el tiempo que el enfermo permanece en la Unidad.
· Para los enfermos que acudan ambulatoriamente a la Unidad para diálisis, la pauta del
tratamiento será indicada por el médico responsable de la Unidad de Agudos o en caso de urgencia por el médico de guardia.

ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA DIÁLISIS DEL PACIENTE AGUDO

Atendiendo a las complicaciones que mencionábamos anteriormente pasaremos a considerar
distintos aspectos en el tratamiento con diálisis en el paciente renal en situación grave.
Cabría decir que según la complicación del paciente habría que considerar distintos aspectos.
De esta manera en el paciente hemorrágico o recién intervenido procederíamos a efectuar un
protocolo de diálisis con heparinización mínima:

UTILIZACIÓN DEL DIALIZADOR SIN HEPARINA
* PREPARACIÓN DEL DIALIZADOR

· Utilizar rama arterial sin atrapaburbujas acortadas
· Colocar el dializador en posición vertical con la entrada arterial en la parte inferior.
· Cebar el dializador y las líneas por gravedad con 1.000 c.c. de salino fisiológico con 60 mgr. de haparina/500 c.c. Evitar que quede aire en el dializador y llenar por completo el atrapa
venoso.
· Mantener el dializador y líneas con el salino heparinizado 30 a 60´.
· Antes de conectar al paciente lavar con salino fisiológico 500 c.c. por gravedad y 500 c.c. con bomba.

DURANTE LA DIÁLISIS
· Conectar al paciente evitando que entre aire en el sistema.
· Utilizar Heparina sódica 10 mgrs. de entrada.
· Mantener flujos de sangre > 250 ml/min y presiones venosas bajas.
· Mantener el dializador con la entrada arterial abajo.
· Mantener la cámara venosa llena para evitar el contacto de la sangre con el aire.
· Pasar 100 c.c. de suero fisiológico por hora para limpiar el dializador, ajustando la ultrafiltración teniendo en cuenta esta administración extra de suero.
· Si la presión venosa es > 100 mmHg, administrar 5 mgr/hora de heparina.

CONSIDERACIONES GENERALES
Cuando hablábamos de las arritmias vimos la importancia de los electrolitos. Por tanto,
modificaremos los líquidos en función de las necesidades del paciente añadiendo potasio o calcio en la medida que nos interese. La hipotensión es una de las complicaciones más importantes de la hemodiálisis en estos pacientes y la causa más importante de stress del personal que atiende al paciente. Cuando hay una hipotensión se produce una vasoconstricción, aumento de la frecuencia cardíaca y de la contractilidad miocárdica. Todo esto hace que la hipotensión pueda convertirse en algo más si no actuamos con presteza en esta complicación.
L
a diálisis en estos pacientes debe estar individualizada cuando existan posibilidades de elegir
una u otra opción. Es claro que los dializadores más biocompatibles serían los aconsejados en esta
situación. No existe un perfil de diálisis estándar sino que cada paciente requerirá una manera
diferente. Los flujos a veces tendrán que ser bajos (complicaciones cardíacas), otras veces altos para evitar coagulaciones (hemorragias digestivas). La temperatura de la máquina en una posición por debajo de 37ºC parece ser que contribuye a una mayor tolerancia.

HEMODIÁLISIS DE URGENCIAS

Tres son las causas que nos van a llevar a efectuar una diálisis de urgencia
· F.R.A. ó I.R.C. no identificado previamente que aparece con cifras alarmantes
(Creatinina, Potasio, Acidosis, etc.)
· Hiperpotasemia
· Hipervolemia (paciente indisciplinado, paciente crónico complicado con problemas cardiorrespiratorios).

En el primer caso se procederá en primer lugar a la implantación de un acceso vascular idóneo
para diálisis en vena femoral, subclavia, yugular y a continuación procederemos a una diálisis
moderada, corta en tiempo, baja en flujo del baño y con un dializador de baja permeabilidad para que la adaptación sea de una manera poco agresiva que no nos lleve a otras complicaciones.
La hiperpotasemia y la hipervolemia son dos cuadros clínicos ligados casi exclusivamente a la
I.R.C. Terminal. La hiperpotasemia grave lleva casi a la parálisis muscular ( bradicardia, parada
cardíaca en casos severos) y la hipervolemia al edema agudo de pulmón.

Tanto en un caso como en el otro hay que actuar de manera inmediata siendo el único
tratamiento eficaz reversible la diálisis.

LA DIÁLISIS EN LA UCI.

La mayoría de los pacientes ingresados en UCI que se complican con Fracaso Renal lo son por
Necrosis Tubular Aguda. Mientras persista esta situación recurriremos a un tratamiento sustitutivo de la función de depuración del riñón. Para ello tenemos varias opciones, aunque las más comunes y a las que se recurre fundamentalmente son:

La Hemofiltración
La Hemodiálisis
La Hemofiltración es el tratamiento más frecuente y mejor tolerado por este tipo de pacientes.

Es una técnica de 24 horas sobre 24 que permite una situación estable y continuada sin cambios hemodinámicos bruscos, dejándonos hacer balances negativos o neutros según queramos. La Hemodiálisis conlleva manejar el paciente durante 4 horas solamente y es en estas horas en las que tenemos que poner al paciente en cifras de normalidad, lo que va a conllevar una peor tolerancia, sobre todo a la ultrafiltración.
Bibliografía

PREPARACIÓN PARA EL TRASPLANTE RENAL.

La preparación para el trasplante renal comienza con una serie de requisitos necesarios para
poder incluir al paciente en la lista de espera. El primer requisito sería el consentimiento por parte del paciente en querer ser incluido en esta lista ( consentimiento informado).
Al paciente se le informa de los riesgos de la cirugía, los efectos indeseados de la medicación
inmunosupresora, de la posibilidad de un rechazo agudo y su tratamiento. Se informa también de las complicaciones más habituales y de la posible transmisión de enfermedades a través del injerto. Y finalmente de cómo se hace la selección del receptor.

El paciente y el médico que le informa firman el documento constatando que se ha recibido
esta información. Se elabora una historia clínica que además de lo habitual se orienta a temas concretos que tienen valor en el trasplante renal: Enfermedad base, diuresis residual, historia de HTA, transfusiones previas, embarazos, historia familiar, alergias a medicamentos, hábitos referidos al tabaco, (invitando al abandono en caso que sea fumador), patología vascular, neurológica, respiratoria, etc.

Los datos que se incluyen en la lista de espera son los siguientes:

Nombre, edad, dirección, teléfono, grupo sanguíneo ABO, Antígenos HLA-A, B, DR,
Anticuerpos citotóxicos y fecha de la primera diálisis.

En nuestro centro la lista de espera incluye 8 dígitos para cada paciente, a través de los que se
obtiene la siguiente información: Anticuerpos para el VHC, Anticuerpos HbsAg, Contraindicación temporal, Hiperinmunizados, Retrasplante, Urgencia, Páncreas para diabéticos incluidos en lista de espera para ambos órganos y Serología viral para Citomegalovirus (CMV). Cada vez que hay que seleccionar un receptor se introducen los antígenos HLA-A, B, DR y por medio de un sistema informático obtenemos un listado de selección de candidatos, basado en las compatibilidades del grupo sanguíneo ABO y HLA en el orden de Antígeno DR, B y A.

Casos especiales a considerar en esta selección son los niños que tienen preferencia al resto
de los pacientes, hiperinmunizados y urgencias por complicaciones solucionables por la vía del
trasplante o por limitación de posibilidades de diálisis. Los datos necesarios para la valoración de un receptor de trasplante renal son: Historia clínica y examen físico, grupo sanguíneo ABO, tipaje HLA, anticuerpos citotóxicos (historia de transfusiones sanguíneas), ecografía abdominal, Rx de tórax y simple de abdomen, Electrocardiograma y ecocardiograma, cistouretrografía miccional seriada.

Datos analíticos:
Hemograma, estudio de coagulación, urea, creatinina, iones, glucemia basal, gasometría,
Calcio, Fósforo, fosfatasa alcalina, PTH, bilirrubina, transaminasas, VLDR y serología viral ( HIV,
HVB,HVC,CMV)

CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL
- HIV positivo
- Vasculitis o Glomerulonefritis activa
- Infección activa (bronquiectasias, abscesos, tuberculosis, infección crónica de quistes renales, etc.)
- Alteraciones de la coagulación
- Pruebas cruzadas positivas para células T con suero actualizado
- Enfermedad hepática, pulmonar o cardíaca severa
- Indisciplinados
- Psicopatía severa
- Neoplasia
- Enfermedad vascular difusa severa (arteriosclerosis generalizada)
- Ausencia de vejiga urinaria.

RECEPCIÓN DEL PACIENTE
El paciente debe de tener en el Servicio una historia clínica actualizada que en caso de que el
paciente venga de fuera de nuestro servicio debe traerla o haberse mandado previamente por fax. Es muy importante que el médico efectúe una entrevista previa a iniciar cualquier actuación sobre la base del trasplante por si existiera algún problema que descartara éste (infección actual o algún problema que nos refiera el paciente o su historia). Esta entrevista nos servirá para tranquilizar al paciente y / ó familia.

Se informa al paciente del número de riñones y receptores que hay. Si el paciente necesita
diálisis, se aprovecha ésta para hacerle la extracción de muestras. La diálisis se hará con poca
heparina y no ultrafiltrando en exceso, evitando hipotensiones. A partir de este momento el paciente permanecerá en ayunas hasta el trasplante o hasta su descarte. Conocido el receptor se realizará una Radiografía de tórax y abdomen simple y un electrocardiograma. Las analíticas de sangre serán hemograma, preoperatorio y pruebas cruzadasque se extraerán en el mismo momento que la muestra para Cross Match y postdiálisis, bioquímica y gasometría. Si el paciente conserva diuresis, analítica de orina. En caso de que el paciente se trate con diálisis peritoneal se tomará muestra para células. A continuación pasaremos a efectuar rasurado de la zona inguinal en la mujer y desde la tetilla hasta media pierna en el hombre. Procederemos a un enema de limpieza que será doble, ducha a conciencia (vigilada) y canalización de vía.

La medicación pretrasplante inmunosupresora se dará vía oral en una sola toma ya sea
ciclosporina , micofenolato mofetil, tacrolimus, esteroides en dosis de 250 - 500mg intravenoso y
antibióticos en profilaxis ( cefotaxima 1 gr. antes de bajar a quirófano).
Es muy importante la protección de la FAV y debemos indicar la presencia de ésta con un
amplio esparadrapo donde pondremos con rotulador NO TOMA DE PRESIÖN ARTERIAL NI
PUNCIONAR.

TRASPLANTE COMBINADO DE RIÑÓN PANCREAS (PREPARACIÓN)

Protocolo a la admisión del receptor
Cada paciente debe tener una historia detallada con puesta al día de cada una de las complicaciones que presente el enfermo. A su ingreso para trasplante se actualizará la historia
clínica.

· Especificar los datos siguientes: Fecha de la última diálisis, peso seco, talla, TA y FC.
· Enviar sangre a Inmunología para prueba cruzada.
· Análisis de urgencia: Hemograma, estudio de coagulación, glucemia, iones, gasometría, amilasa, calcio y muestra de sangre para cruzar (pedir 4 unidades de concentrado de hematíes con filtro para leucocitos).
· Muestra de sangre para Péptido C y hemoglobina glicosilada.
· Si el paciente mantiene diuresis recoger orina para analítica elemental y cultivo.
· Dejar al paciente a dieta absoluta y asegurarse de que el consentimiento informado esté firmado.
· ECG y Rx de tórax y simple de abdomen.
· Preparación intestinal. Preparación mecánica del colon con Solución evacuante de BOHM (Golytely): un total de 3 litros a la proporción de un sobre por cada 250 ml de agua. Administrar un vaso cada 10 minutos hasta que la deposición sea clara. Alternativamente se puede usar fosfosoda un envase de 45 ml disuelto en ½ vaso de agua, por boca o por SNG si es necesari. Descontaminación intestinal con Neomicina (1gr) y Eritromicina (1 gr). Alternativamente se puede usar Norfloxacino (400 mg) y Nistatina (5000 unidades).
· Preparación del área quirúrgica. Rasurado y ducha como en el trasplante renal.
Lavado de la zona con Betadine.
· Coger vía venosa y mantenerla con suero salino isotónico con insulina según algoritmo A, para mantener una glucemia entre 100-120 mg/dl hasta enviar al paciente a quirofano, donde se le cogerá una vez anestesiado, una vía central de doble luz.
· Conseguir un inspirometro e instruir al paciente en su uso, explicándole la importancia que tiene en el post-operatorio.


MEDICACIÓN PRE-CIRUGÍA

1. Metil-Prednisolona 500 mgs IV antes de ir al quirófano.
2. CellCept 1g, si es posible, 4 horas antes de ir al quirofano.
3. Simulect 20 mg. Una vez preparada la solución se diluye en 50 ml de salino isotónico o glucosado al 5% y se administra por vía IV en un periodo de 20-30 minutos antes de ir a quirófano.
4. Enviar al quirófano un envase de 500 ml de suero fisiológico con 50 mg de
Gentamicina para lavado vesical.
5. Ampicilina 2 gr. IV y Ceftriazona (Rocefalin) 1g IV antes de ir al quirofano. Pacientes
alérgicos a penicilina recibirán Ciprofloxacino 200 mg IV.