DEFINICIÓN
Se agrupan bajo el nombre de ventilación mecánica no invasiva (VMNI, VNI, NIPP) aquellas modalidades de soporte respiratorio que permiten incrementar la ventilación alveolar sin necesidad de acceso artificial a la vía aérea, a diferencia de la intubación endotraqueal.
Para ello, se utilizan respiradores parecidos a los convencionales y, como interfase, en lugar de tubo endotraqueal, se emplean mascarillas nasales o faciales (tabla I). Pueden utilizarse tanto en el hospital como en el domicilio del paciente y tanto en situaciones agudas como en pacientes crónicos.
La VNI se inició en los años cincuenta como consecuencia de la necesidad de ventilar a un gran número de enfermos con parálisis respiratoria durante la epidemia de poliomielitis que asoló Europa y Norteamérica. También, por aquellas fechas, se inició el uso de la traqueotomía.
Los primeros aparatos utilizados fueron respiradores de presión negativa (pulmón de acero). Gracias a la mejora en la fabricación de las mascarillas nasales, con silicona, a finales de los ochenta y a los tratamientos domiciliarios con CPAP en adultos afectos de síndrome de apnea del sueño (SAS), la VNI adquiere gran desarrollo.
L o s pacientes que obtienen mayor beneficio son los que padecen fracaso respiratorio crónico hipercápnico debido a enfermedad neuromuscular, deformidad de la pared torácica o síndrome de hipoventilación central; también se usa en enfermos con EPOC reagudizados y en pacientes ingresados en UCI por fallo respiratorio agudo hipercápnico, en quienes se emplea en unas ocasiones como tratamiento de inicio y, en otras, como vía de destete de la ventilación convencional.
Los ventiladores empleados pueden ser de diversos tipos; algunos de ellos son portátiles y fáciles de manejar; otros, como los utilizados en UCI, son complejos, disponen de numerosas alarmas y de modalidades ventilatorias tanto para ventilación no invasiva como para invasiva. Debido al uso cada vez mayor de estos procedimientos, en el ámbito domiciliario así como hospitalario (salas generales, unidades de cuidados intermedios, UCI) y a la gran variedad de aparatos que existen en el mercado, es importante ir adquiriendo una serie de conocimientos sobre esta terapia, ya que cada vez se irá utilizando con mayor frecuencia en los próximos años.
Se describen en la tabla II. Pueden ir aumentando a medida que se vaya conociendo mejor el manejo de la VNI.
Descritas en la tabla III
Comparada con la ventilación convencional, la VNI ofrece las ventajas reseñadas en la tabla IV.
MODALIDADES DE VNI
El soporte ventilatorio puede realizarse aplicando presión positiva en la vía aérea o presión negativa en tórax y abdomen. Ambas formas de presión se conocen desde hace bastantes años, y aunque en la primera mitad del siglo XX hubo un predominio de la ventilación con presión negativa, posteriormente se ha avanzado hacia el empleo casi exclusivo de presión positiva.
El cinturón neumático (Pneumobelt) y la cama basculante son también otras formas de facilitar el desplazamiento del diafragma pero, debido a su escaso uso, no serán descritos. Entre las diversas modalidades de presión positiva disponemos fundamentalmente de las siguientes:
1. Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).
El paciente respira espontáneamente un flujo de aire a una presión por encima de la atmosférica tanto en la inspiración como en la espiración. Debido a este aumento en la presión de la vía aérea se pueden abrir alveolos colapsados, reclutandose
zonas hipoventiladas. Ta m b i é n disminuye el trabajo respiratorio al proporcionar soporte a la musculatura inspiratoria y aumentar la capacidad residual funcional (CRF) del paciente. Su mayor utilidad ha sido demostrada en el SAOS, debido a que mantiene abierta la vía aérea superior, impidiendo el colapso inspiratorio causado por la hipotonía de la musculatura faríngea que puede aparecer, fundamentalmente, durante la fase REM del sueño. En pacientes con fracaso respiratorio agudo hipoxémico, sobre todo de causa hemodinámica (edema agudo pulmonar), también ha demostrado eficacia. El incremento del espacio muerto fisiológico que puede provocar hace que no sea muy eficaz para la eliminación del CO2 y, por ello, no es útil para el tratamiento de la hipercapnia.
2 . Presión de soporte binivel (BIPA P ) .
La ventilación se produce como consecuencia de la diferencia de presiones entre la presión inspiratoria (IPAP) y la espiratoria ( E PAP). El incremento de IPAP aumenta el volumen inspiratorio; la EPAP mantiene abierta la vía aérea superior, evita el r e b r e a t h i n g y actúa en contra del efecto negativo del PEEP intrínseco en los pacientes con patología pulmonar obstructiva. En enfermos con afección hemodinámica, una EPAP elevada puede deteriorarles y no son recomendables valores superiores a 4-5 cm de H2O.
3. Ventilación mecánica controlada (CMV).
En ella todo el soporte ventilatorio lo proporciona el ventilador y no es necesario ningún esfuerzo por parte del paciente. Solo es bien tolerada si el niño está sedado o muy bien adaptado al aparato, pues de lo contrario luchará contra éste, ya que el ventilador no obedece al esfuerzo inspiratorio del paciente. Este control mandatorio u obligatorio se puede realizar a su vez mediante ciclado por presión o volumen.
Si el aparato cicla por presión, hemos de establecer un pico de presión, un tiempo inspiratorio y una frecuencia; el volumen minuto resultante no será fijo, sino que dependerá de los anteriores parámetros y de la propia patología del paciente. Si el control mandatorio se hace por volumen, habremos de marcar en la máquina el
volumen tidal deseado, así como la frecuencia respiratoria, y la presión que se alcance en la vía aérea dependerá, en este caso, de los parámetros del ventilador, así como de la patología pulmonar subyacente.
En la modalidad de ciclado por presión, la compensación de las fugas se realiza mucho mejor que cuando utilizamos el ciclado por volumen, pues en este ultimo caso el volumen perdido puede ser muy importante y el riesgo de hipoventilar al paciente es mayor.
4 . Ventilación mecánica asistida/controlada (A C M V).
El paciente puede disparar las respiraciones del ventilador, que dispone de un punto gatillo de presión o de flujo para sensar la demanda inspiratoria del mismo. El ventilador asiste, por tanto, las respiraciones espontáneas del paciente, y si éste deja de respirar o no es capaz de disparar el punto gatillo, le proporciona las mandatorias que hayan sido indicadas.
5. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV).
El ventilador proporciona un número de ciclos obligados que establecemos y permite al niño realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre los mismos, las cuales no serán ayudadas por el ventilador. La sincronización consiste en que los ciclos mandatorios se proporcionen en la fase espiratoria final para evitar incomodidad al paciente.
6. Presión de soporte ventilatorio (PSV).
El enfermo recibe en la inspiración una presión de soporte establecida, por encima de la CPA P, que le permite alcanzar un mayor volumen tidal. Puede ser fija o variable. Es fija cuando establecemos una cantidad de presión determinada y variable cuando lo que indicamos es el volumen minuto que queremos que reciba
7. Ventilación asistida proporcional (PAV).
El esfuerzo realizado por el paciente es el que marca la presión, el flujo y el volumen tidal suministrados por el ventilador, que dispone de un neumotacógrafo para medir los volúmenes tidales del enfermo y ajustarse a su demanda.
MATERIAL NECESARIO
1. Interfase
a) Tipos: mascarilla nasal (estándar o moldeada), mascarilla facial, almohadillas nasales o casco. Hay diversas marcas ( Respironics, Sullivan, ResMed, etc.) y tamaños.
b) Las mascarillas deben:
– Ajustarse lo más posible para no provocar fugas pero evitando apretarlas demasiado.
– Ser de un material cómodo que se adapte a la forma anatómica del niño y que no le produzca escaras. Para ello es conveniente que usen dos mascarillas con distintos puntos de apoyo sobre la piel. Si no se adapta a los modelos del mercado, se puede hacer moldeada.
– Evitar alergias por parte del paciente. Son preferibles las de silicona a las de látex.
c) Las almohadillas nasales pueden ser útiles en pacientes que no se adaptan a la máscara nasal o que sienten claustrofobia con ella.
d) La máscara facial es necesaria en pacientes que no son capaces de mantener la boca cerrada durante el sueño y los cuales las fugas hacen ineficaz la ventilación nasal. Es imprescindible que estas máscaras dispongan de una válvula antiasfixia.
e) Otros componentes necesarios son:
_ Arnés. Constituido por un gorro de tela o por bandas elásticas según los casos.
_ Válvula espiratoria. Imprescindible si el circuito es de un solo tubo. Puede ir en la mascarilla o acoplada al tubo del circuito.
2. Ventilador:
Existen gran variedad de ventiladores y continuamente salen al mercado nuevos modelos. Hay tres grandes grupos:
_ Ciclados por presión. Son los sistemas de presión binivel o BIPAP. Ej: BiPAP (Respironics), VPAP II (ResMed) y PV 102 (BREAS).
_ Ciclados por volumen o volumétricos: P LV 100 (Lifecare), Airox home, Eole, PV 401 y 402 (BREAS), LP10 (Puritan B e n n e t ).
_ Mixtos: PV 403 (BREAS), LTV 1000 (BREAS), Achieva (Puritan Bennet) y Neftis (Ta e m a ).
SISTEMAS DE BIPAP
Son de la casa Respironics: BiPAP S/T, Harmony, Synchrony, Vision. Consisten en un generador de presión positiva mediante turbina o compresor que proporciona dos niveles de presión a lo largo del ciclo respiratorio:
_ I PAP (presión durante la inspiración): hasta 20 o 35 cm de H2O según el modelo de aparato. En niños se suelen usar rangos de IPAP entre 8 y 20 cm H2O.
_ EPAP (presión durante la espiración): de 4 a 25 cm de H2O. En niños, rangos entre 4 y 10. Por debajo de 4 cm H2O de EPAP hay riesgo de rebreathing; a partir de 5 cm puede haber peor tolerancia.
Parámetros a regular:
• Modalidades ventilatorias:
_ S (espontáneo): El paciente genera la inspiración.
_ T (temporizado). Cicla de manera fija, según la frecuencia respiratoria (FR) y el tiempo inspiratorio que fijemos.
_ S / T: Garantiza una FR prefijada, independiente de la espontánea del paciente.
• Presiones de IPAP y EPAP.
• Tiempo inspiratorio (Ti). Suele ser un 30% del total.
• Frecuencia respiratoria (FR). Con viene poner 2-4 respiraciones por debajo de la frecuencia del paciente.
• Alarmas. En los nuevos modelos (Harmony, Syncrony).
• Puntos gatillo o sensibilidad inspiratoria. Para iniciar la inspiración según demanda del paciente. En el B i PAP es fijo pero en el VPA P podemos programar su intensidad.
• Sensibilidad espiratoria. También es variable en el VPA P. Marca el fin d e la inspiración y se produce cuando el flujo inspiratorio cae por debajo de un cierto nivel del pico inicial (entre el 25-60% si el aparato permite ajustarlo).
Ventajas:
_ Buena tolerancia.
_ Compensan bien las fugas porque los nuevos modelos disponen de compensación automática de las mismas.
_ Son muy sensibles a la demanda inspiratoria ya que un pequeño cambio en el flujo inspiratorio inicia la IPAP.
Inconvenientes:
_ No llevan mezclador de oxígeno (se puede añadir 02 al circuito).
_ Riesgo de rebreathing.
_ Para que el niño se adapte bien es conveniente empezar con presiones bajas ( E PAP de 2-3 e IPAP de 4-5 o de 8-10 si es un adolescente y aumentar de 2 en 2) hasta conseguir que respire confortablemente, eleve adecuadamente el tórax y, una vez acoplado, lograr que los gases sanguíneos mejoren o se normalicen. La hipoxia se suele corregir de inmediato, pero la normalización del CO2 puede requerir más tiempo.
VENTILADORES VOLUMÉTRICOS
Son parecidos a los ventiladores convencionales de UCI pero más fáciles de manejar. Tienen alarmas, batería interna y posibilidad de acoplamiento a batería externa. Algunos tienen mezclador de 02 y humidificador. Los hay que pueden acoplarse a una silla de ruedas facilitando el desplazamiento del enfermo.
Parámetros a regular
Modalidad de ventilación: asistida, controlada, asistida/controlada (la recomendada), SIMV.
Volumen tidal (Vt): 10-20 ml / kg. El Vt es más elevado que en ventilación mecánica convencional para poder compensar las fugas que siempre se producen en este tipo de terapia.
Puntos gatillo. De presión o flujo (según el modelo). El de flujo suele ser más sensible a las necesidades del niño. Es importante regularlo de tal modo que no genere un esfuerzo intenso por parte del paciente para disparar la inspiración ni que se autodispare al menor estímulo. FR. Según la edad y la patología del paciente.
Conviene medir la FR del niño (generalmente suele estar taquipneico) y comenzar con FR igual o ligeramente inferior, bajando posteriormente hasta la que se sienta cómodo. Relación I: E . La fisiológica es entre 1:2 y 1:3.
Si queremos incrementar el tiempo inspiratorio para compensar fugas o mejorar la oxigenación subiremos a 1:1 sin invertir la relación. Tener en cuenta que en los pacientes con patología pulmonar obstructiva (fibrosis quística) interesa un tiempo espiratorio alargado para no facilitar el atrapamiento aéreo (PEEP intrínseco) que de por sí ya pueden presentar. PEEP. Muchos de los aparatos no disponen del mismo y hay que colocar una válvula de PEEP en el lugar de la válvula espiratoria; pero, en la mayoría de los casos, el PEEP no es necesario.
Alarmas de presión:
_ Alta presión: La fijaremos a 10 cm de H2O por encima de la presión pico. Es conveniente que no supere los 40-45 cm de H2O para evitar el barotraumatismo.
_ Baja presión: Es muy importante, pues va a sonar en caso de desconexión o de mal funcionamiento del aparato. Conviene ajustarla entre 5-10 cm de H2O.
Ventajas de los ventiladores volumétricos:
_ Proporcionan alarmas.
_ Disponen de varias modalidades de ventilación: volumen control, presión control, presión de soporte, SIMV.
Inconvenientes:
_ Las fugas son más difíciles de controlar que en BIPAP.
_ Más caros y pesados.
CONTROLES PREVIOS A LA INSTAURACIÓN DE VMNI
1. Pescribir la indicación, valorando la patología de base, clínica y gasometría. Tener en cuenta que en la IRC los síntomas pueden ser sutiles.
2. Optimizar el tratamiento médico previo: fisioterapia, antibióticos, broncodilatadores, corticoides, etc.
3. Elegir el ventilador y ajustar los parámetros antes de ponérselo al paciente. Comprobar que el funcionamiento es correcto así como el de las alarmas.
4. Monitorizar al paciente: signos vitales, pulsioximetría, impedancia respiratoria.
5. Posición semiincorporada.
6. Explicar al niño (si es mayor de 8 años) y/o a su madre, con mucho detalle, en qué consiste la VMNI, qué sensaciones va a tener y qué esperamos lograr con el tratamiento. Si puede ver o hablar con otro paciente que lo esté usando quizá entenderá mejor en qué consiste.
7. Elegir el tamaño de mascarilla adecuado, evitando fugas, el atrapamiento del labio s u p e r i o r, si la mascarilla es grande, o el cierre de los orificios nasales, si es pequeña.
8 . Inicialmente acercarle la mascarilla a la cara, sin ponerle el arnés, indicándole que respire por la nariz con la boca cerrada. Es conveniente, al principio, que él o la madre sujeten la mascarilla. Si está hipóxico, se debe aplicar un flujo de O2 c o m p l e m e n t ario (1-3 e/min) en el circuito o en la mascarilla, para evitar la sensación de asfixia.
9. La mascarilla debe apoyarse sobre la frente, evitando escaras en puente nasal (almohadillas protectoras). El empleo de cremas o vaselina en la cara puede producir quemaduras al contacto con el oxígeno (si hemos añadido 02 al circuito). 10 . En la modalidad BIPAP inicialmente programar IPAP de 4-6 cm HO2, e ir subiendo lentamente de 2 en 2 cm hasta conseguir buena entrada de aire o buena ventilación.
11. Una vez conectado al niño, comprobar que no hay fugas (insistirle en que cierre la boca) y reajustar los parámetros del ventilador intentando siempre que el paciente esté lo más cómodo posible, para ello le
preguntaremos:
_ ¿Te llega suficiente aire? Aumentar o disminuir flujo o Vt (volumétricos) o IPAP (en BIPAP).
_ ¿Es muy corta la inspiración?. Alargar Ti.
_ ¿Van muy rápidas las respiraciones? Disminuir la FR. Los pacientes suelen estar taquipneicos antes del inicio de la VNI, y el primer síntoma de bienestar suele ser la desaparición de la taquipnea.
12. Hacer gasometría (a los 30 minutos ó 1 hora tras iniciar la VNI) en pacientes agudos; esto no es imprescindible en los pacientes crónicos, siempre y cuando la
SaO2 se mantenga por encima de 90-92% en los que presentan patología pulmonar obstructiva y SaO2 normales en los enfermos con patología neuromuscular. Para comprobar la mejoría de la PaCO2 en los que usan la VNI nocturna, se puede hacer un pH capilar o arterial al final del día y otro recién despiertos la mañana siguiente, tras haber dormido con el ventilador. Hay que evitar la alcalosis respiratoria por el riesgo de arritmias que conlleva.
COMPLICACIONES
_ Derivadas de la mascarilla: ulceración del puente nasal, eritema facial, incomodidad.
_ Derivadas del flujo de aire: congestión nasal, sequedad nasal/oral, epistaxis, distensión gástrica (no iniciarla hasta pasada 1 hora tras la comida).
_ Derivadas de las fugas: dolor de oídos/senos, otitis, sinusitis, imposibilidad de ventilación adecuada, irritación conjuntival, úlcera corneal.
_ Otras menos frecuentes: neumotórax (menor riego que con VMC), hipotensión, neumonía aspirativa, hipoplasia del maxilar superior.
En general, las complicaciones son menos graves que las que pueden aparecer en la ventilación convencional.
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