EDUCANDO AL DIABÉTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA: LA VISIÓN ENFERMERA .

PLAN TERAPÉUTICO

Tratamiento con ADO

El tratamiento de elección en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 es una dieta equilibrada (hipocalórica en el obeso), aumento de la actividad física, control de la tensión arterial y abandono del hábito tabáquico, así como un programa de educación estructurado, pactando los objetivos individuales de control.

Se debe de intentar insistir al menos durante 8 – 12 semanas, sobre todo si existe sobrepeso, realizando controles frecuentes según grado de hiperglucemia. El tratamiento con antidiabéticos orales comenzará cuando, realizadas las medidas dietéticas y el ejercicio físico, no se consigan los objetivos de control. Atendiendo al mecanismo fundamental de acción de los antidiabéticos orales, podemos dividirlos de la siguiente manera:

A. Secretagogos.

I. Sulfonilureas.

• Mecanismo de acción. Tienen un efecto hipoglucemiante agudo, por estímulo de la secreción de insulina a nivel de la célula beta pancreática mediante el bloqueo de los canales de salida de potasio dependientes de ATP.

• Eficacia. Los pacientes que probablemente van a responder mejor tienen un diagnóstico reciente, edad superior a 40 años, glucemia basal <>descenso de la HbA1c del 1 - 2 %.

• Indicaciones. La DM tipo 2 con normopeso que no se controla sólo con dieta y ejercicio, y la DM tipo 2 con obesidad que no se controla con dieta y metformina o presenta contraindicaciones para su uso.

• Efectos secundarios. El efecto secundario más importante y potencialmente más grave es la hipoglucemia. Esta puede ser especialmente importante con el uso de hipoglucemiantes de acción prolongada y en los pacientes de edad avanzada con alimentación inadecuada o enfermedades asociadas (hepática, renal, cardiovascular). Otros efectos menos frecuentes son: erupciones cutáneas, ictericia colestótica, molestias gastrointestinales.

• Contraindicaciones. DM tipo 1, embarazo y lactancia, pacientes en situación de estrés grave (cirugía infecciones, traumatismos, etc) insuficiencia renal, reacciones adversas a sulfonilureas.

• Interacciones. Potencian la acción hipoglucemiante: cimetidina, alcohol, cloranfenicol, clofibrato, dicumarínicos, guanetidina, esteroides anobolizantes, fenilbutozona, fenitoína, gemfibrocilo, IECA, IMAO, metotrexote, sulfonamidas, sulfinpirazona y salicilatos.

Inhiben la acción hipoglucemiante: ácido nicotínico, barbitúricos, corticoides, diazóxido, propranolol, estrógenos, furosemida, tiazidas y rifampicina.

II. Repaglinidas

Representan la aparición de nuevos fármacos estimuladores de la secreción de insulina. Son muy rápidas, lo que le confiere una semivida plasmática muy corta 160 minutos). Su potencia como secretagogo es 4 a 5 veces mayor que la de la glibenclamida. Estas características hacen que sea capaz de aumentar la secreción de insulina solamente en los periodos posprandiales, restaurando el pico inicial de secreción de insulina, perdido en los diabéticos tipo 2, sin afectar a los periodos preprandiales, que este tipo de pacientes mantienen espontáneamente con insulinemias normales durante mucho tiempo.

B. Biguanidas.

• Mecanismo de acción. Son agentes normoglucemiantes. Su acción parece consistir en una disminución de la liberación hepática de la glucosa por reducción de la glucogenólisis y la gluconeogénesis, y en un aumento de la captación periférica de glucosa por el músculo.

• Eficacia. Son tan eficaces como las sulfonilureas en el tratamiento inicial de la DM tipo 2, tanto en presencia como en ausencia de obesidad. Además de sus efectos sobre la glucemia, tienen efectos favorables sobre los lípidos, reduciendo el colesterol total, los triglicéridos y las LDL. Otros potenciales beneficios se asocian a su falta de elevación del peso, pudiendo producir pérdida de peso sin hiperinsulinemia y sin ser causa de hipoglucemia. Reducen la Hemoglobina glicosilada en una media del 1,8 %.

• Indicaciones. Diabetes mellitus de tipo 2 con obesidad o dislipemia no controlada adecuadamente con dieta y ejercicio.

• Efectos secundarios. El efecto secundario más grave, en algún caso mortal, es la acidosis láctica. Esto se produce de forma prácticamente exclusiva en los pacientes con hipoxia tisular, (hepatopatías, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, infecciones graves, alcoholismo, etc). Otros efectos son de tipo gastrointestinal: diarreas, vómitos, dolor abdominal.

• Contraindicaciones.

- Absolutas: insuficiencia renal, alcoholismo (riesgo de acidosis láctica por sinergismo), insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria, desnutrición importante, gestación o lactancia.

- Relativas: uso de contrastes yodados, frecuentes infecciones, insuficiencia cardiaca congestiva grave, preparación quirúrgica. Es importante advertir al paciente que debe suprimir la toma de biguanidos 24-48 horas antes de una intervención quirúrgica y del empleo de pruebas con contraste. El fármaco representante de este grupo terapéutico es la Metformina (Diamben 850 mg/dl), considerado de forma específica por ser el único cuya utilización es significativa en nuestro país.

C. Tiazolidindionas.

Estos agentes reducen la resistencia a la insulina por un nuevo mecanismo de acción, la unión y activación de los PPAR gamma. Actúa reduciendo la glucemia y los requerimientos de insulina en la diabetes mellitus tipo 2, mejorando a su vez otros componentes del síndrome de resistencia a la insulina, incluidos la dislipemia, la hipertensión arterial y otros riesgos cardiovasculares. Ejerce su actividad antihiperglucémica de manera dependiente de la dosis, entre 200 y 600 mg/día. Su efecto en monoterapia es bastante modesto (reducción de HbA1 c del 0,5-1 %). Son actualmente de prescripción por especialista.

D. Inhibidores de las alfa-glucosidasas.

- Mecanismo de acción. Actúan compitiendo con las enzimas digestivas, situadas en el borde de las vellosidades intestinales, que actúan en el desdoblamiento de la sacarosa, la maltosa y otros oligosacáridos en monosacáridos (glucosa, fructosa, galactosa). El resultado es un retraso de la digestión de los hidratos de carbono, con reducción de los pics pospandriales. El resultado es una disminución de la elevación posprandial de la glucemia tras la ingesta de diferentes hidratos de carbono.

- Eficacia. Su utilidad clínica es la corrección de las hiperglucemias pospandriales. Se pueden utilizar solas o en combinación con otros antidiabéticos orales o insulina. Se ha descrito un descenso del 0,5 -1 % en la hemoglobina glicosilada.

- Indicaciones. En la DM tipo 2 no controlada adecuadamente con dieta, para corregir hiperglucemias pospandriales moderadas, cuando las prepandriales se mantienen en niveles aceptables.

- Efectos secundarios. Alteraciones gastrointestinales: flatulencia-meteorismo 177 %), diarreas 133%), dolor abdominal 121 %), náuseas y vómitos

- Precauciones. No producen hipoglucemia, pero cuando se utilizan asociados a insulina o sulfonilureas hay que tener en cuenta que, si se produce una hipoglucemia, ésta no puede tratarse con lactosa de la leche o sacarosa del azúcar, sino que debe utilizarse glucosa pura (bebidas tipo cola, Glucosport).