PLAN TERAPÉUTICO
Tratamiento con insulina
Introducción
En condiciones normales, el páncreas segrega una pequeña cantidad de insulina de forma constante (en estado de ayuno), sigue un ritmo aproximado de 0,5 a 1 U/h esta secreción aumenta de 3 a 10 veces para metabolizar la glucosa que nos aportan los alimentos.
Siempre se ha intentado imitar farmacológicamente la secreción pancreática fisiológica de insulina. Las insulinas empleadas en la actualidad tienen una estructura idéntica a la humana Se obtienen a partir de técnicas de combinación genética, en cultivo de bacterias (Escherichia coli) o levaduras (insulinas biosintéticas).
A partir de los años noventa comenzaron a emplearse los análogos insulínicos de acción rápida, que se obtienen a través de pequeñas modificaciones en los aminoácidos que constituyen la molécula de la insulina humana. Así, la insulina Lyspro se caracteriza por el cambio de posición de los aminoácidos lisina y prolina (Lys B28-Pro B29), y en la insulina Aspart se ha sustituido un aminoacido prolina por ácido aspártico (Asp 28). Estos cambios provocan una rápida disociación de la forma hexamérica de la insulina, lo que incrementa su tasa de absorción. Los análogos insulínicos de acción retardada se consiguen; mediante cambios en la definición estructural de la insulina o la adición de determinados compuestos (ácidos grasos) se persigue obtener una insulina de acción prolongada (24 h) que muestra un perfil similar a la secreción basal de la insulina endógena (Insulina Glargina, no comercializada en España).
Qué debemos enseñar.
1. Tiempos teóricos de acción insulínica.
2. Técnicas de preparación de insulina.
3. Zonas de inyección.
4. Técnica de administración
5. Conservación.
Todos los avances de la ciencia para conseguir insulinas que mimeticen la secreción normal de insulina pancreática así como los esfuerzos del paciente para aprender el manejo de la diabetes se veran comprometidos si el profesional de enfermería no está sensibilizado y no transmite al paciente la trascendencia que tiene la correcta administración de la insulina para conseguir un buen control metabólico. A continuación se enuncian los aspectos fundamentales que hay que considerar para la correcta administración de insulina.
1. Tiempos teóricos de acción insulínica.
Insulinas de acción rápida
Son insulinas puras, sin ningún aditivo, por lo que su aspecto es cristalino.
• Insulina rápida (Actrapid–Regular) (también llamada soluble)
• Análogo de insulina de acción rápida (Lispro–Novorapid) (ultrarrápida o insulina rápida de acción corta). Se consiguen dos veces más concentraciones de insulina en suero y en la mitad de tiempo que con la insulina regular, aportando las siguientes ventajas:
- La insulina se inyecta inmediatamente antes de la ingesta.
- Controla mejor que la insulina rápida las elevaciones posprandiales.
- Su corta duración disminuye la incidencia de hipoglucemias entre las comidas.
Sin embargo, como el efecto medio desciende demasiado rápidamente, generalmente debe asociarse con insulina intermedia o prolongada para cubrir las necesidades basales entre comidas.
Por el momento, se evita su uso en el período preconcepcional y durante la gestación a la espera de que concluyan trabajos que demuestren su inocuidad.
Insulinas de acción intermedia.
• Insulina NPH: insulina regular asociada a protamina.
• Análogo NPL: derivada de la unión de insulina Lyspro con protamina.
• Insulina Monotard y Lenta-insulina zinc: 70°/o cristalina y 30% amorfa.
Pronto se comercializará una insulina de acción más larga que la NPH y de efecto más plano insulina Glargina
Insulina de acción prolongada
La duración teórica es superior a las 24 h.
• Insulina Ultralenta-insulina zinc 100% cristalina.
Insulinas de acción bifásica /mezclas
Mezclas de insulina regular y NPH, o también análogo de rápida y NPL.
Las mezclas prefijadas son muy útiles y cómodas en las diabetes estables, en personas mayores (con vida muy regular), pero niños, adolescentes o personas con diabetes tipo 1, las necesidades insulínicas varían de un día a otro, por lo que resulta muy difícil adaptarse a las mezclas fijas. Es necesario que el individuo aprenda a mezclar las insulinas y a adaptar las cantidades en función de los datos obtenidos en el autocontrol de glucemias capilares.
2. Técnicas de preparación de insulina.
Sistemas de inyección
• JERINGA DE INSULINA U 100
Hay jeringas (siempre para concentración U 100): graduadas con capacidad para 30 U con una aguja de 8 mm, para 50 U con una aguja de 8 y 12,7 mm, para 100 U con una aguja de 12,7 mm.
A mayor capacidad, mayor dificultad para dosificar con exactitud. Se debe utilizar la jeringa como sistema de administración de la insulina cuando:
- El paciente utiliza mezcla manual de insulina (terapia intensiva).
- Cuando hay incapacidad por parte del paciente para el manejo del dispositivo pen (pluma).
- Cuando utiliza insulinas de acción prolongada (no comercializadas para uso con pen).
- Siempre que el paciente la prefiera.
1. Limpiar la goma de los viales.
2. Homogenizar la insulina lenta girando el vial entre las manos. No agitarlo para evitar la aparición de burbujas.
3. Cargar siempre primero la insulina rápida y a continuación la retardada.
4. Evitar la formación de vacío en los viales, tras la retirada de la insulina. Pinchando con una jeringuilla limpia a la que se le ha retirado el embolo, dichos viales. Así evitaremos pinchar múltiples veces los viales para introducir aire en los mismos lo que deteriora el bisel de la aguja y aumenta el dolor.
• PLUMA INYECTORA O DISPOSITIVO PEN
Hay dos tipos de plumas o pen:
- Reutilizables, en las que se puede recambiar el cartucho de insulina y que permiten dosificar las unidades de una en una.
- Precargadas y desechables, Novolet, Innolet, Pen Humalog) que pueden dosificar la insulina de una en una unidad o de dos en dos unidades, según el tipo de pen.
1. Invertir el Pen 10 veces en caso de que sea insulina retardada o mezclas y colocar una aguja en el Pen.
2. Pinchar la aguja con suavidad para evitar bolsas de aire y Seleccionar 2 unidades.
3. Con la pluma en posición vertical expulsar las unidades seleccionadas.
4. Seleccionar la dosis a inyectar.
5. Retirar siempre la aguja después de la administración.
Estudios de laboratorio han demostrado que las burbujas de aire pueden causar alteraciones en la dosis de insulina. La dosis marcada de insulina puede disminuir hasta en un 24% si hay una burbuja de aire de 200 microlitros. La temperatura de la insulina aumenta en el transcurso del día, por lo que se expandirá, goteando a través de la aguja cuando ésta se deja puesta. La insulina también puede gotear por la agitación que sufren las plumas al llevarlas encima durante el día. Al gotear la insulina, ésta es sustituida por aire.
Estas burbujas de aire tienden a quedar atrapadas en la jeringa precargada/cartucho y resulta difícil eliminarlas. Cuando la aguja se deja puesta en la pluma después de su uso, además de la entrada de aire, la insulina tiende a cristalizarse en el interior de la aguja, obstruyéndola y, en algunos casos, bloqueándola totalmente. La presión del émbolo deberá por tanto aumentarse durante la siguiente inyección y lo que es más grave, el flujo de insulina se reduce hasta tal punto que puede que no se administre toda la insulina durante el tiempo que el paciente deja la aguja dentro de la piel. La mejor manera de prevenir la entrada de aire y la formación de cristales de insulina es quitar inmediatamente la aguja después de cada inyección.
Tabla que refleja % de dosis inyectada según la burbuja de aire que se encuentre en el interior del PEN.
3. Zonas de inyección de insulina
• Vía subcutánea es la vía habitual de administración de la insulina. Se puede inyectar:
1. En bomba de infusión continua de insulina (BICI)
2. En bolo de inyección
a) previo a la ingesta, para cubrir las glucemias posprandiales.
b) como dosis extra, para corregir rápidamente una situación de hiperglucemia.
• Vía intravenosa: se limita exclusivamente al personal sanitario. Se utiliza:
Para corregir descompensaciones metabólicas o en enfermedades intercurrentes que impidan la alimentación habitual o puedan ser causa de descompensación (gastroenteritis con vómitos prolongados, traumatismos, cirugía, etc.).
En ocasiones se utiliza para determinar las necesidades de insulina en 24 h, en aquellos pacientes que han de iniciar tratamiento con bomba de insulina.
La vida media de la insulina rápida inyectada por vía intravenosa es corta (unos 4 min), por lo que la glucemia se eleva rápidamente cuando se interrumpe la perfusión.
• Vía intramuscular: puede emplearse cuando se produzcandescompensaciones metabólicas (Hiperglucemias preferiblementeen muslo), buscando voluntariamente aumentarla velocidad de absorción.
• Vía peritoneal: se utiliza en diabéticos con diálisis peritoneal o en bombas implantables de Infusión continúa de insulina. Existen variaciones en la cinética de la insulina muy importantes según:
a. Espesor del tejido subcutáneo La insulina debe depositarse en el tejido subcutáneo para que su cinética sea la esperada. Diferentes estudios realizados con tomografía computarizada y ecografía concluyen que el tejido subcutáneo no es tan espeso como antes se pensaba y que además de las características individuales existen diferencias en función de la edad y el sexo.
b. La zona de inyección:
La velocidad de absorción de la insulina varía según la zona, siendo su absorción rápida en el abdomen y brazos, lenta en muslos y los glúteos (los brazos deben evitarsesiempre que sea posible porque la técnica de acceso al tejido subcutáneo es más difícil y la mayoría de las administraciones se realizan en músculo).
Es conveniente elegir una zona concreta para cada 
una de las inyecciones del día eliminando asi la variabilidad en la glucemia entre un día y otro.
“NO SE DEBEN DE INTERCAMBIAR ZONAS Y HORAS DE INYECCIÓN”
1. Desayuno y Comida: Inyectar siempre en el abdomen, ya sea insulina rápida, mezcla de rápida con intermedia o intermedia sola.
El abdomen se divide en 4 cuadrantes y se utiliza un mismo cuadrante durante una semana completa, tomando conciencia de la necesidad de separar mas de 1 cm los pinchazos (generalmente se aprecia levemente la huella del último). La rotación de los cuadrantes debe hacerse en el sentido de las agujas del reloj y se toma como día de cambio el lunes porque probablemente es un día más fácil de incorporar en el esquema mental.
2. Cena: Si se trata de una mezcla de rápida mas intermedia, se inyecta en piernas o glúteos. Se rota, también por semanas, en cara externa, porción superior a inferior de ambas piernas se pueden poner sin pellizco con agujas de 5-6 mm incluso en niños delgados. Si se aplica en los glúteos, usar la zona más externa y la más interna. Si el paciente para mejorar su perfil glucémico necesita desdoblar y separar en el tiempo ambas insulinas (hipoglucemias de madrugada, efecto Somogy, rebote por la mañana, no llega la NPH por horario nocturno prolongado, fenómeno del Alba, etc.), la insulina rápida de la cena se inyectará en abdomen (absorción más rápida) y antes de acostarse se inyectará la intermedia en la pierna (no interesa separarlas más de 4 h).
c. La actividad física: si está implicada directamente la zona de inyección, la velocidad de absorción se acelera como consecuencia del aumento del flujo sanguíneo.
d. Otros factores que interfieren en la velocidad de absorción son el masaje y la aplicación de calor local sobre la zona de inyección que aumentarían el flujo sanguíneo en la zona, aumentando por tanto la velocidad de absorción, de igual forma el frío tanto ambiental como de la insulina disminuirían la velocidad de absorción.
4. Técnica de administración
• Lavar manos con agua y jabón
• Elegir la longitud de la aguja adecuada para cada persona.
- Niños agujas de 5 u 8mm con pellizco y ángulo de 45º.
- Adolescentes y adultos delgados de 5mm en brazos y 8 mm con pellizco en el resto de las zonas.
- Adultos obesidad mórbida agujas 8 mm sin pellizco y ángulo de 90º y 12 mm con pellizco y ángulo de 45º.
• Coger pellizco con dedos pulgar e índice y no soltar hasta terminar dispensación.
• Esperar 10 segundos antes de extraer el Pen tras la inyección, en caso de administración con jeringa esperar 5 segundos.
Inyectar con un ángulo de 90°, incluso cuando se utilizan agujas de 8 mm, supone un sustancial riesgo de punción intramuscular, especialmente en personas delgadas o si se inyecta en zonas con una capa fina de grasa (caras laterales del abdomen, brazos o muslos, especialmente en varones).
Una inyección intramuscular acelera la absorción de la insulina, pudiendo llegar a producir hipoglucemia. Esta vía se utiliza de forma voluntaria en aquellos casos en que se precise una actuación rápida de la insulina para corregir una hiperglucemia. La inyección intramuscular produce dolor y aparición de hematomas. Una inyección intradérmica produce dolor, enrojecimiento local, generalmente con habón y enlentece notablemente la absorción de la insulina provocando hiperglucemia
Rotación de la zona de inyección en prevención de lipodistrofia; La lipodistrofia más frecuente es la lipohipertrofia consiste en una proliferación local de tejido adiposo en relación con la acción lipogénica de la insulina, como consecuencia de la inyección reiterada en una misma zona. Además, algunos estudios afirman que el trauma causado por agujas reutilizadas favorece la aparición de lipohipertrofias.
Las lipohipertrofias están presentes en un 20-25% de los pacientes, y parece que con mayor predisposición en el sexo femenino y en la DM1. Presentan un aspecto abultado a la palpación. Al coger la zona entre los dedos, se aprecian grumos que provocan sensación de pinchazo en el paciente.
La absorción de la insulina inyectada en una lipohipertrofia es errática, provocando grandes fluctuaciones en el perfil glucémico (tanto hiperglucemias como hipoglucemias inesperadas).
Para prevenir la formación de lipohipertrofias, se recomienda un esquema de rotación organizada, adaptable a la mayoría de los pacientes y en el que se contempla, al mismo tiempo que la rotación, la regularidad en la velocidad de absorción.
5. Conservación de la insulina
La insulina en uso se conserva en perfecto estado durante 28 días a temperatura ambiente (no superior a 30 °C), preservándola del calor y de la luz directa del sol. Hay que tener cuidado en no sobrepasar los tiempos de seguridad cuando el paciente se maneja con dosis pequeñas (calcular dosis/díacontenido total del envase).
Si se guarda en el frigorífico, se ha de advertir al paciente que la insulina que se inyecta fría puede ser más dolorosa, por lo que se recomienda sacarla una hora antes de su uso. La insulina de reserva debe guardarse en el frigorífico, protegida de la luz y a una temperatura no inferior a 4 °C. Temperaturas inferiores a 0 °C destruyen la insulina, y cuando son próximas a los 40 °C alteran su estabilidad disminuyendo la eficacia.
Se ha de comprobar siempre la fecha de caducidad, y desecharla si la insulina rápida pierde su aspecto cristalino, o cuando la retardada tiene grumos que no se disuelven.
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