DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
El término diabetes mellitus (DM) engloba un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por la presencia de niveles elevados de glucosa en sangre, también llamada hiperglicemia, que puede estar producida por una deficiente secreción de la insulina, una resistencia a la acción de la misma o una mezcla de ambas.
- Métodos para el diagnóstico
Hay tres métodos para poder llegar al diagnóstico de la DM:
a) Glucemia basal en plasma venoso.
b) Glucemia al azar en plasma venoso.
c) Sobrecarga oral con 75 g de glucosa (SOG)*.
Todos ellos son válidos para el diagnóstico de diabetes. Cualquiera de los tres ha de confirmarse en una segunda ocasión próxima, por cualquiera de los tres métodos.
La hemoglobina glicosilada y la glucemia capilar no están aceptados aun como métodos diagnósticos. La prueba de elección para el diagnóstico debe ser la glucemia basal en plasma venoso.
- Indicaciones de cribado en la población general
No está indicado el cribado poblacional. Se considera el cribado oportunista en los siguientes casos:
1. Personas de más de 45 años, con intervalos de 3 años (si más de 90 mg/dl: repetir anualmente).
2. Personas con sobrepeso u obesidad (con IMC >27% en hombres y > de 25% en mujeres).
3. Antecedentes familiares en primer grado de diabetes mellitus.
4. Personas de determinados grupos étnicos.
5. Mujeres con antecedentes de Diabetes Gestacional.
6. Personas con HTA.
7. Personas con colesterol HDL menor o igual a 35 mg/dl y/o triglicéridos mayor o igual de 250 mg/dl.
8. Personas con antecedentes de intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada.
9. Personas con síntomas y/o signos de diabetes mellitus (Poliuria, polidipsia y pérdida de peso).
- Criterios diagnósticos de diabetes mellitus
Los criterios para el diagnóstico de la DM han sido recientemente revisados por un grupo de expertos nombrados por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 1997.
1. Síntomas cardinales de diabetes (poliuria, polidipsia, pérdida de peso) más una determinación de glucosa plasmática > de 200 mg/dl.
2. Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. En 2 ocasiones
3. Glucemia plasmática a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) > de 200 mg/dl. (No se recomienda la SOG de rutina).
En ausencia de inequívoca hiperglicemia con descompensación metabólica aguda, estas determinaciones deberían realizarse otra vez antes de confirmar el diagnóstico.
Otras alteraciones del metabolismo hidrocarbonado
1. Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 110 y menor de 126 mg/dl: Glucemia basal alterada.
2. Glucemia plasmática a las 2 horas de SOG mayor o igual de 140 y menor de 200 mg/dl: Intolerancia hidrocarbonada.
- Cribado y diagnóstico de la diabetes gestacional
Se recomienda realizar el test de O’Sullivan con 50 gr de glucosa entre las 24 y 28 semanas de gestación a todas las embarazadas. Sin embargo se discute la necesidad del mismo en gestantes sanas con:
1. Menos de 25 años
2. Peso normal antes del embarazo
3. No tener familiares de primer grado con diabetes
4. No tener glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa
5. Embarazo anterior sin macrosomia
Un resultado positivo (glucemia a la hora mayor o igual a 140 mg/dl) indica la realización de una SOG con 100 gr. Los valores normales de la SGO en gestantes son los siguientes: Basal 95, primera hora 180, segunda hora 155. Se considera que existe una diabetes gestacional cuando dos o más determinaciones igualan o superan los valores normales. En determinadas poblaciones o personas con especial riesgo (antecedentes familiares de diabetes en primer grado, obesidad, antecedentes de diabetes gestacional, glucosuria) se considera indicado el test de tolerancia oral a la glucosa desde el primer trimestre de embarazo.
- Clasificación
La clasificación propuesta esta basada en los procesos etiopatogénicos que la producen. Por lo tanto los términos utilizados en función de la edad de presentación, tipo de tratamiento ó síntomas clínicos o bioquímicos deben ser evitados (no se deben utilizar los términos insulinodependiente o no insulindependiente). Se reconoce la existencia de las siguientes clases:
• Diabetes Mellitus tipo 1: Se produce una destrucción progresiva de las células beta del páncreas, mediada, en general, por un mecanismo autoinmune con el consiguiente déficit de secreción de insulina. Una serie de factores ambientales actuarían en el individuo susceptible desencadenando una respuesta inmune contra los islotes pancreáticos. La susceptibilidad genética radica en genes relacionados con el complejo mayor de la histocompatibilidad (CMH), siendo más susceptibles individuos con HLA-DR 3 y HLA-DR4.
• Diabetes Mellitus tipo 2: El defecto primario en la DM tipo 2 no es un déficit absoluto de insulina como en la DM tipo 1 sino más bien una resistencia a la acción de la insulina sobre sus órganos diana: hígado, grasa y tejido muscular. Esta resistencia vendrá condicionada por diversos factores genéticos y ambientales (tipo de dieta, sedentarismo, obesidad central). El páncreas intentará compensar esta resistencia con un aumento en la secreción de insulina. Si lo consigue, tendremos un estado de resistencia a la insulina compensado con un hiperinsulinismo, lo que condicionará diversas alteraciones metabólicas pero no diabetes.
La DM tipo 2 aparecerá cuando el páncreas no sea capaz de compensar el estado de resistencia insulínica porque existe además un defecto secretor de la célula beta con lo que habrá un cierto hiperinsulinismo pero insuficiente para el grado de resistencia y aparecerá en consecuencia la hiperglucemia. Este defecto también está mediado por factores genéticos y ambientales. Es la forma más frecuente de DM afectando a un 7-10% de la población general.
• Otros tipos de diabetes:
1. Diabetes gestacional.
2. Defectos genéticos de la función de la célula beta.
3. Defectos genéticos en la acción de la insulina.
4. Enfermedades del páncreas exocrino.
5. Enfermedades endocrinológicas.
6. Drogas.
7. Infecciones.
8. Formas raras de diabetes mediadas por fenómenos autoinmunes.
9. Otros síndromes genéticos.
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