Pediculosis en la comunidad: Tratamiento

Pediculosis capitis

Para el tratamiento de Pediculus capitis existen diversos pediculicidas que se usan en forma tópica. La presentación en loción de un pediculicida es más efectiva que la de champú. Si no se dispone de loción se debe aplicar el champú en cabeza seca y dejar actuar por 6 horas antes de enjuagar.

Los huevos son más resistentes que el piojo adulto al efecto de los insecticidas, por lo que se recomienda siempre una segunda aplicación a los 7 días, para eliminar las formas juveniles del parásito, que se generan con posterioridad a la primera aplicación. El esquema terapéutico debe incluir, simultáneamente al caso índice y sus contactos habituales, en especial los miembros del grupo familiar, independiente de la presencia o no de manifestaciones clínicas.

Una vez aplicado el medicamento directamente en cuero cabelludo, se debe dejar actuar mínimo 6 horas, tiempo suficiente para la penetración del producto al insecto. Es útil para desprender las liendres de los pelos, enjuagar con una solución de ácido acético, que se prepara con una cucharada sopera de vinagre por cada litro de agua o lavar con champú que contenga ácido salicílico al 10% o ácido glicólico al 10%, productos que también sueltan las liendres. A continuación se aconseja pasar un peine de dientes finos idealmente metálico y acanalado, con un espacio entre ellos menor a 0,5 mm. Las medidas de manejo de fomites son cambiar y lavar la ropa de cama, peines y peluches, el lavado es con agua caliente sobre 60º C o aislamiento en bolsa plástica por 10 días, limpieza con aspiradora de alfombras, pisos y tapices.

Además de realizar el tratamiento antiparasitario específico, es necesario evaluar la indicación de antihistamínicos orales, en caso de prurito significativo o de antibióticos sistémicos, si hay infección bacteriana asociada.

No es recomendable cortar parcial o totalmente el pelo, ya que no influye en la prevención ni en el tratamiento.

Los antiparasitarios más usados son la piretrina y los derivados piretroides, hexaclorociclohexano y crotamitón. Tabla 2.

Tabla 2. Pediculicidas disponibles en Chile

Nombre	Nombre comercial	Formas de presentación
Permetrina	Bichol® Dertil® Kilnits® Assy espuma®	Champú, crema
Cuasia en solución alcohólica al 70%	Preparado Magistral	Loción
Deltametrina al 0,2% + Butóxido de Piperonilo al 25%	Launol®	Loción, Champú
Piretrina	Quitoso®	Loción
Lindano al 1%	Gama acaderm® Levac® Lindano® Plomurol® Scabexyl®	Emulsión, champú, jabón, loción.
Repelentes	Soft Kilnits® Remolino® Acido acético (vinagre) en último enjuague. Complejo vitamínico B uso oral, en dosis habitual	Loción, champú y bálsamo Comprimido, cápsulas, jarabe.

1. Piretrinas

Las piretrinas naturales y los derivados sintéticos piretroides son productos biodegradables, obtenidos a partir del piretro, que es un extracto de plantas del género Chrysanthemus. Son neurotóxicos para los piojos y tienen escasa o nula acción contra los mamíferos. Si se adiciona piperonil butóxido aumenta la capacidad pediculicida por inhibición del metabolismo de drogas por el sistema enzimático citocromo p450, que produce acumulación del insecticida .

Es la droga de elección en Pediatría por su alta actividad pediculicida y sus bajos efectos tóxico-residuales, menos del 2% se absorbe por vía percutánea.

Se aplica directamente en cuero cabelludo seco y se deja actuar durante un período mínimo de 6 horas, luego se enjuaga con agua corriente o se lava con champú, en ambas situaciones post enjuague debe usarse peine para extraer liendres. La actividad pediculicida dura de 10 a 14 días, lo que permitiría emplear una dosis única, sin embargo, la experiencia muestra mejores resultados luego de aplicar una segunda dosis, por lo que se recomienda repetirla después de 7 días del tratamiento inicial, especialmente en familias numerosas y en brotes epidémicos escolares. Se utiliza en lactantes, niños de mayor edad y adultos, se debe evitar su uso en embarazadas y nodrizas. Hay casos descritos de resistencia a éste y a otros piretroides . Con la decametrina al 0,2% se ha obtenido buenos resultados usando dos aplicaciones separadas por 7 días.

Los derivados piretroides son sustancias biodegradables, y la toxicidad de las piretrinas naturales en los mamíferos es baja. Los niños pequeños son quizá los más susceptibles a los efectos tóxicos, debido a que no hidrolizan eficientemente los ésteres de piretroides. Pese a no ser primariamente irritantes, el principal efecto adverso de estos compuestos es la dermatitis. La lesión más común es una dermatitis eritematosa leve, con vesículas, pápulas en áreas húmedas y un intenso prurito. Las piretrinas también pueden causar dermatitis alérgicas severas y reacciones alérgicas sistémicas. Su inhalación puede provocar broncoespasmo. La ingestión de las piretrinas puede producir fatiga, cefalea, anorexia, náuseas y vómitos. La ingestión masiva (200-500 ml) de fórmulas concentradas, podría llevar rápidamente al coma, describiéndose efectos cardiovasculares, neurológicos e inmunológicos. La dosis mínima letal en casos de ingestión oral en adultos está en el rango de 10 a 100 g. Estudios recientes avalan la aparición de resistencia a permetrina en grados variables, así como también de resistencia cruzada con medicamentos similares, encontrándose incluso una doble resistencia a permetrina y malatión , hecho que podría explicarse por ser ambos, componentes básicos de gran parte de los tratamientos contra pediculosis en países como Inglaterra.

2. Hexaclorociclohexanos. Lindano

Los hexaclorociclohexanos son insecticidas organoclorados, químicamente muy estables, que permanecen en el ambiente por tiempo prolongado. En los vertebrados se acumulan principalmente en tejido graso, siendo su efecto fundamental la neurotoxicidad.

El más representativo es el lindano, que ha sido utilizado por décadas en el tratamiento de la pediculosis. En Chile es el tratamiento más usado por su bajo costo y los buenos resultados obtenidos en términos epidemiológicos. Se emplea al 1% y una vez aplicado, debe permanecer en contacto con el paciente por lo menos durante 6 horas, para luego ser removido enérgicamente con agua y champú corriente, debiendo repetirse a la semana, pues carece de actividad ovicida.

En el hombre la absorción sistémica percutánea es de 10% , aumentando a 30% en cuero cabelludo, e incluso puede incrementarse más en casos de soluciones de continuidad en la piel. En los niños el porcentaje de superficie corporal representado por la cabeza, es mayor que en el adulto, razón por la cual los riesgos de toxicidad aumentan pudiendo llegar la absorción a un 50%, lo que puede desencadenar convulsiones e incluso la muerte .

El lindano está contraindicado en menores de 2 años, embarazadas, nodrizas, personas con trastornos neurológicos, epilépticos y pacientes inmunodeprimidos por su potente efecto inmunosupresor. En atención a estas consideraciones y al aumento de casos de resistencia in vivo e in vitro en E.U.A, es considerado en la actualidad como una droga de tercera línea por la FDA, siendo, además, menos efectivo que permetrina al 1%, posiblemente por carecer de actividad ovicida.

La dosis letal en una ingestión oral corresponde a 28 g, pero se ha descrito que ingestiones de 45 mg pueden ya causar cierto compromiso sistémico. En niños bajo 4 años de edad, dosis de 5 ml al 1% puede causar depresión respiratoria. Su ingestión al 95 o 100%, aún en dosis mínimas, generalmente produce toxicidad. Estudios actuales han demostrado que el lindano es uno de los contaminantes más comunes de los ecosistemas acuáticos, encontrándose incluso en peces. Residuos de diferentes pesticidas, entre isómeros de hexacloruro de benceno, fueron encontrados en suelo, aves, peces y otros animales provenientes del sur de India. En Europa se detectó lindano en el polvo de las aspiradoras, lo que sugiere que se encuentra también al interior de los hogares.

3. Crotamitón

El crotamitón como pediculicida es menos efectivo que las drogas anteriores y se usa en tratamientos de escabiosis.

4. Cuasia

La cuasia amarga se extrae de un arbusto llamado cuasia de Surinam. Se utiliza el corazón de la madera, de donde se extrae el principio activo llamado cuasina, un hidrocarburo soluble en alcohol. La cuasina se ha utilizado desde el siglo XVIII como vermífugo, antimalárico y febrífugo. Popularmente se lo usa como repelente de piojos y como pediculicida.

En un trabajo donde se evaluó la efectividad de la cuasia amarga en soluciones alcohólica y acuosa, la primera demostró tener efecto pediculicida. En cambio, el efecto repelente se demostró con ambas preparaciones.

Estudios de susceptibilidad in vitro realizados en la Universidad de Valparaíso, usando solución alcohólica al 10% de cuasia, mostraron efectividad pediculicida de 55,7% y 100% a los 2 y 10 minutos de exposición. Comparado con alcohol (control) la mortalidad fue de 31 % de los insectos expuestos. En los mismos tiempos, se obtuvo 0% y 1% de mortalidad con gel de cuasia al 10% .

5. Cotrimoxazol

Este antimicrobiano en dosis habituales puede ser usado en casos de infestación masiva. Su mecanismo de acción se basa en que tras ser ingerido por el piojo a través de la succión, actúa eliminando sus bacterias intestinales, esenciales para la síntesis de vitamina B y para metabolizar su alimento, por lo que el parásito muere. No tiene efecto ovicida.

Cotrimoxazol administrado por vía oral, tiene una buena absorción y se distribuye por todos los tejidos. El esquema sugerido de tratamiento con cotrimoxazol como coadyuvante para el manejo de la pediculosis es administrarlo, simultáneamente con el insecticida tópico, por 3 días a dosis habituales y repetir a la semana. En un estudio reciente se demostró una mayor efectividad de la combinación de este antimicrobiano con permetrina al 1%, al compararlo con cada uno de estos fármacos usados aisladamente, sin embargo, los grupos tratados fueron pequeños. El cotrimoxazol puede producir todas las reacciones adversas relacionadas con las sulfonamidas. No está aprobado por la FDA como pediculicida.

6. Vaselina azufrada al 6-10%

Bioensayos in vitro demostraron una susceptibilidad de 100%, en los insectos sometidos por dos minutos a la formulación versus 60% con vaselina sólida, pero in vivo se recomienda dejar actuar por 6 hrs. Su mecanismo de acción sería la oclusión mecánica de los espiráculos respiratorios. Tiene la desventaja cosmética de engrasar el cabello, pero facilitaría el arrastre de piojos y liendres mediante peine metálico .

7. Otros agentes

a. Benzoato de bencilo

Compuesto con una débil acción pediculicida, se utiliza como coadyuvante de piretroides y clorados. Su acción irritante y alérgica se suma al efecto de los otros componentes. Se utiliza al 11,4% asociado a permetrina (2,5%).

b. Butóxido de piperonilo

Generalmente se asocia a piretroides. Con éxito terapéutico han sido ensayadas fórmulas en que se adiciona piperonil butóxido (P.B.) a piretrinas y a otros derivados piretroides, que por su efecto sinérgico permiten tratamientos más cortos que los inicialmente descritos y también aminorar los efectos secundarios en piel. Ejemplos de estas asociaciones son piretrina 0,3% más P.B. 2,65%, decametrina 0,02% más P.B. 2,5% y deltametrina 0,02% más P.B. 2,5%.

c. Ivermectina

Antiparasitario con acción endo y ectoparasitaria, no disponible en forma comercial en Chile. Hay estudios limitados de su eficacia en pediculosis capitis y corporis, se ha asociado a síndrome de muerte súbita en animales, por lo que no se recomienda su uso en humanos ^.

Coadyuvantes

1. Vinagre: Se usa en concentración de 100% durante 10 minutos de exposición. El vinagre puro es altamente irritativo. Estudios in vitro no mostraron susceptibilidad de piojos a formulaciones caseras y adquiridas sin diluir

2. Vaselina sólida: Su mecanismo de acción sería la oclusión mecánica de los espiráculos. Se utiliza una vez por semana durante 5-8 horas. Tiene la desventaja cosmética de engrasar el cabello, pero facilita el arrastre de piojos y liendres. Estudios in vitro mostraron una susceptibilidad de 60% de piojos a 2 minutos de exposición. Podrían utilizarse aceites, con el mismo mecanismo que la vaselina.

Método del peine sobre el cabello seco.

El cabello del paciente, debe ser cepillado con un peine, que tenga una pequeña distancia entre sus dientes acanalados, luego de haber sido bien desenredado Fig 5. El cepillado debe realizarse sobre cabello seco, desde la raíz hacia distal, evitando dejar zonas sin cepillar. El proceso debe continuar por al menos un minuto luego de que el último piojo haya sido visto y debe ser repetido, al menos tres veces en el primer día y luego, dos veces por día durante cinco días. Después de que la última liendre haya sido vista, el procedimiento puede ser reducido a una vez por día, a menos que se detecte algún piojo. El paciente puede ser calificado como libre de piojos y liendres, tres semanas después de que se ha encontrado el último piojo. Se ha comunicado un 100% de rendimiento en la desinsectación dentro de una semana. El método del peine sobre el cabello seco tiene la ventaja de ser usado repetidamente sin temor a la toxicidad, por ser un método mecánico y actuar por arrastre. No hay contraindicaciones a su uso, ni se ha descrito resistencia. Por otro lado, es preferible este método al de peinado sobre cabello húmedo ya que la eliminación de los piojos puede ser monitorizada.

Los peines deben desinsectarse con agua hirviendo pasando un cepillo de cerdas finas (cepillo de dientes) entre sus dientes y secar antes de usar en otro infestado.

Tabla 3. Tratamiento de pediculosis capitis

Grupo etáreo	Pediculicida	Instrucciones de uso
Lactantes menores de 6 meses	No indicado ningún pediculicida	Uso de peine Tratamiento de contactos
Lactantes mayores de 6 meses	Permetrina al 1% Contraindicado lindano	Aplicación por 6 hrs Lavar con champú habitual Repetir a los 7-10 días Uso de peine y tratamiento de contactos
Preescolares -escolares	Permetrina al 1%	Dejar actuar por 6 hrs Lavar con champú habitual Repetir a los 7-10 días Uso de peine y tratamiento de contactos
Embarazadas	Permetrina al 1% (categoría B) Contraindicado lindano	Dejar actuar por 6 hrs Lavar con champú habitual Repetir a los 7-10 días Uso de peine y tratamiento de contactos
Adultos mayores	Permetrina al 1% Contraindicado lindano	Dejar actuar por 6 hrs Lavar con champú habitual Repetir a los 7-10 días Uso de peine y tratamiento de contactos

Bibliografia:

Secretaria de Salud Pública, División Prevención y Control de Enfermedades Depto. Enfermedades Transmisibles Unidad de enfermedades Emergentes y Reemergentes, Guia clinica "sarna y pediculosis", CHILE.