Oxigenoterapia: administración en situaciones de hipoxia aguda

Introducción

El objetivo de la oxigenoterapia es mantener unos niveles de oxigenación adecuados que eviten la hipoxia tisular. Esto se consigue cuando la presión parcial de O2 en sangre arterial alcanza valores superiores a los 60 mmHg, lo cual corresponde a una saturación de la hemoglobina del 90% aproximadamente. La oxigenoterapia se puede emplear en situaciones de hipoxia aguda o crónica, abordándose en este articulo la primera situación.

Indicaciones en situaciones de hipoxia aguda

Son las siguientes:

• Hipoxemia arterial. Es la indicación más frecuente. Se presenta en casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, atelectasia, neumonía, mal de altura, neumonitis intersticial, fístulas arteriovenosas,

tromboembolismo pulmonar, etc.

• Hipoxia tisular sin hipoxemia. Sucede en casos de anemia, intoxicación por cianuro, estados hipermetabólicos, hemoglobinopatías, hipotensión marcada, etc.

• Situaciones especiales (en las que está recomendado el uso de O2): infarto agudo de miocardio, fallo cardiaco, shock hipovolémico e intoxicación por monóxido de carbono.

Material para la administración de oxígeno en situaciones agudas

Para poder administrar el oxígeno adecuadamente debemos disponer de los siguientes elementos:

• Fuente de suministro de oxígeno.

• Manómetro y manorreductor.

• Flujómetro o caudalímetro.

• Humidificador.

Fuente de suministro de oxígeno.

Es el lugar en el que se almacena el oxígeno y a partir del cual se distribuye. El O2 se almacena comprimido con el fin de que quepa la mayor cantidad posible en los recipientes. Esta gran presión a la que está some

tido el gas ha de ser disminuida antes de administrarlo, ya que si no dañaría el aparato respiratorio. Las fuentes de O2 pueden ser:

• Central de oxígeno (Fig. 1 y 2). Se emplea en los hospitales, donde el gas se encuentra en un depósito central (tanque) que está localizado fuera de la edificación hospitalaria. Desde el tanque parte un sistema de tuberías que distribuye el oxígeno hasta las diferentes dependencias

hospitalarias (toma de O2 central).

• Cilindro de presión (Fig. 3). Es la fuente empleada en atención primaria, aunque también está presente en los hospitales (en las zonas donde no haya toma de O2 central o por si esta fallara). Son recipientes metálicos alargados de mayor o menor capacidad (balas y bombonas respectivamente).

Manómetro y manorreductor.

Al cilindro de presión se le acopla siempre un manómetro y un manorreductor (Fig. 4). Con el manómetro se puede medir la presión a la que se encuentra el oxígeno dentro del cilindro, lo cual se indica mediante una aguja sobre una escala graduada. Con el manorreductor se regula la presión a la que sale el O2 del cilindro.

En los hospitales, el oxígeno que procede del tanque ya llega a la toma de O2 con la presión reducida, por lo que no son necesarios ni el manómetro ni el manorreductor.

Flujómetro o caudalímetro.

Es un dispositivo que normalmente se acopla al manorreductor y que permite controlar la cantidad de litros por minuto (flujo) que salen de la

fuente de suministro de oxígeno. El flujo puede venir indicado mediante una aguja sobre una escala graduada o mediante una “bolita” que sube o baja por un cilindro que también posee una escala graduada (Fig. 5).

Humidificador.

El oxígeno se guarda comprimido y para ello hay que licuarlo, enfriarlo y secarlo. Antes de administrar el O2 hay que humidificarlo para que no reseque las vías aéreas. Ello se consigue con un humidificador, que es un recipiente al cual se le introduce agua destilada estéril hasta aproximadamente 2/3

de su capacidad

.

Una vez conocidos los elementos que se emplean para administrar el oxígeno, podemos hacer una descripción del recorrido que sigue el gas: el oxígeno está en la fuente (cilindro de presión) a gran presión. Al salir de la fuente medimos esta presión (manómetro) y regulamos la presión que deseamos (manorreductor).

A continuación, el oxígeno pasa por el flujómetro y en él regulamos la cantidad de litros por minuto que se van a suministrar. Finalmente, el gas pasa por el humidificador, con lo que ya está listo para que lo inhale el paciente.

Sistemas para la administración de oxígeno en situaciones agudas

Mediante los sistemas de administración de oxígeno se consigue introducir el gas en la vía aérea. En el mercado existen varios de ellos, distinguiéndose según su complejidad, coste y precisión en el aporte de O2. En general, se dividen en dos grandes grupos:

• Sistemas de bajo flujo (cánulas o gafas nasales y mascarillas simples de oxígeno).

• Sistemas de alto flujo (mascarillas tipo Venturi).

SISTEMAS DE BAJO FLUJO.

Con ellos no podemos conocer la verdadera concentración de O2 del aire inspirado (FiO2*) por el paciente, ya que ésta depende no sólo del flujo de oxígeno que estamos suministrando, sino también del volumen

corriente y de la frecuencia respiratoria que tenga el individuo en ese momento. Por esta razón no se deben de emplear en los pacientes con hipoxemia e hipercapnia, en los que la FiO2 a suministrar ha de ser precisa.

* FiO2 = Fracción inspiratoria de O2 (ó concentración de O2 inhalado). Puede expresarse en tanto por 1 o en tanto por ciento.

Cánulas o gafas nasales.

Es el sistema más usado para administrar oxígeno a bajos flujos. Es barato, fácil de usar y en general muy bien tolerado. Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de O2. El flujo de oxígeno que se consigue con este dispositivo oscila entre 1-4 litros por minuto, lo que equivale a una FiO2 teórica de 24-35%.

Las gafas nasales consisten en unos tubos plásticos flexibles (Fig. 7) que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares. El procedimiento para su colocación es como sigue:

• Tenga el material preparado: cánula nasal, fuente de oxígeno, pañuelos de papel.

• Lávese las manos.

• Informe al paciente de la técnica que va a realizar y solicite su colaboración. Pídale que se suene.

• Conecte el extremo distal de la cánula a la fuente de oxígeno.

• Introduzca los dientes de la cánula en las fosas nasales. (Fig. 8)

• Pase los tubos de la cánula por encima de las orejas del paciente y ajuste la cánula con el pasador, de manera que éste quede por debajo de la barbilla. (Los tubos deben adaptarse a la cara y el cuello del paciente sin presiones ni molestias). (Fig. 9)

• Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno prescrito.

• Cuidados posteriores. Controle regularmente la posición y el ajuste de la cánula nasal, ya que puede soltarse fácilmente. Compruebe que las fosas nasales del paciente están libres de secreciones. Si no fuese así, retire las gafas e indíquele que se suene. Vigile las zonas superiores de los pabellones auriculares y la mucosa nasal (lubrique los orificios nasales si es necesario).

Mascarillas simples de oxígeno.

Son dispositivos que cubren la boca, la nariz y el mentón del paciente (Fig. 10).

Permiten liberar concentraciones de O2 superiores al 50% con flujos bajos (6-10 litros por minuto). Interfieren para expectorar y comer y, al igual que las gafas nasales, se pueden descolocar (especialmente por la noche).

Las mascarillas son dispositivos de plástico suave y transparente. Aunque existen distintos tipos, en general poseen los siguientes elementos:

• Perforaciones laterales. Por ellas sale el aire espirado.

• Cinta elástica. Sirve para ajustar la mascarilla.

• Tira metálica adaptable. Se encuentra en la parte superior de la mascarilla y sirve para adaptarla a la forma de la nariz del paciente.

El procedimiento para la colocación de la mascarilla simple se describe a continuación:

• Tenga el material preparado: mascarilla y fuente de oxígeno.

• Lávese las manos.

• Informe al paciente de la técnica que va a realizar y solicite su colaboración.

• Conecte la mascarilla a la fuente de oxígeno.

• Sitúe la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentón del paciente.

• Pase la cinta elástica por detrás de la cabeza del paciente y tire de sus extremos hasta que la mascarilla quede bien ajustada en la cara.

• Adapte la tira metálica al contorno de la nariz del paciente. Con ello se evitan fugas de oxígeno hacia los ojos y hacia las mejillas.

• Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno prescrito.

• Cuidados posteriores. Controle regularmente que la mascarilla está en la posición correcta.

Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares. Vigile que no haya fugas de oxígeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos). Valore las mucosas nasal y labial y lubríquelas si es necesario.

SISTEMAS DE ALTO FLUJO: Mascarilla tipo Venturi.

Permiten obtener concentraciones del O2 inspirado de una forma más exacta, independientemente del patrón ventilatorio del paciente. Están especialmente indicados en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma

rápida y segura. Aquí se incluyen los pacientes con hipoxemia e hipercapnica, en los que debemos asegurarnos que aumentamos la presión arterial de O2 a un nivel tolerable (entre 50-60 mmHg) pero sin abolir la respuesta ventilatoria a la hipoxemia.

Dentro de los sistemas de alto flujo el más representativo es la mascarilla con efecto Venturi (Fig. 11), la cual tiene las mismas características que la mascarilla simple, pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentración de oxígeno que se está administrando. Ello se consigue mediante un orificio o ventana regulable que posee este dispositivo en su parte inferior. En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que elegir en el caudalímetro para conseguir la FiO2 deseada.

El funcionamiento de la mascarilla con efecto Venturi es como sigue: desde la fuente de oxígeno se envía el gas, el cual va por la conexión que une a la fuente con la mascarilla. Cuando el O2 llega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por un orificio estrecho lo cual, según el principio de Bernoulli, provoca una presión negativa. Esta presión negativa es la responsable de que, a través de la ventana regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguiéndose así la mezcla deseada.

El procedimiento para la colocación de la mascarilla tipo Venturi es el siguiente:

• Tenga el material preparado: mascarilla y fuente de oxígeno.

• Lávese las manos.

• Informe al paciente de la técnica que va a realizar y solicite su colaboración.

• Conecte la mascarilla a la fuente de oxígeno.

• Seleccione en el dispositivo de la mascarilla la FiO2 que desea administrar.

• Sitúe la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentón del paciente.

• Pase la cinta elástica por detrás de la cabeza del paciente y tire de sus extremos hasta que la mascarilla quede bien ajustada en la cara.

• Adapte la tira metálica al contorno de la nariz del paciente. Con ello se evitan fugas de oxígeno hacia los ojos y hacia las mejillas.

• Seleccione en el caudalímetro el flujo de oxígeno que corresponde a la FiO2 prescrita.

• Cuidados posteriores. Controle regularmente que la mascarilla está en la posición correcta.

Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares. Vigile que no haya fugas de oxígeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos). Valore las mucosas nasal y labial y lubríquelas si es necesario.

Medidas de seguridad en el manejo del oxígeno

El oxígeno no es un gas inflamable, pero favorece que ardan otras materias. En el cilindro de presión, que es la fuente de suministro de O2 que normalmente se emplea en atención primaria, vienen especificadas las siguientes advertencias:

• El O2 acelera la combustión. Consérvese alejado de material combustible, no utilizar grasas ni aceite.

• Abrir el grifo lentamente.

• Cerrar el grifo cuando no se utilice la botella o esté vacía.

• No aproximar la botella al fuego, ni ponerla al sol.

• Evitar golpes violentos.

• Evitar el contacto con grasas o aceites.

• Mantener siempre el sombrerete de protección.

Concentraciones de oxígeno generadas por los diferentes dispositivos: su aplicación Práctica

Como se señaló en la introducción, el objetivo de la oxigenoterapia es mantener unos niveles de oxigenación adecuados que eviten la hipoxia tisular, lo cual se consigue cuando la presión parcial de O2 en sangre arterial alcanza valores superiores a los 60 mmHg (equivalente a una saturación de la hemo

globina del 90% aproximadamente). En general, en situaciones de hipoxia aguda, el aporte de oxígeno recomendado es el siguiente:

• Una FiO2 del 24-28% si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia respiratoria crónica.

• Una FiO2 del 40-50% en el resto de los casos (generalmente patología cardiaca, sospecha de tromboembolismo pulmonar y asma).

Según el dispositivo de administración de oxígeno que se vaya a emplear, habrá que seleccionar en el caudalímetro un flujo de O2 que nos permita obtener la FiO2 deseada. En la tabla 1 se reflejan las concentraciones de oxígeno generadas según las dos siguientes variables: el flujo de oxígeno y el dispositivo de administración.