Microalbuminuria y Nefropatía Diabética

PAUTAS DIAGNOSTICO-TERAPEUTICAS PARA LA PRACTICA CLINICA

TEMA, CONDICIÓN O PATOLOGÍA: Microalbuminuria y Nefropatía Diabética

DEFINICIÓN:

· Individuos normales excretan pequeñas cantidades de proteína en la orina, habitualmente menos de 100 mg/día, que consiste principalmente de albúmina (40%), globulinas de bajo peso molecular (20%) y otras proteínas de origen tubular y del tracto urinario (40%).

· La excreción normal de albúmina es menos de 20 mg/día (15 ug/min). Se denomina microalbuminuria al aumento subclínico en la excreción urinaria de albúmina, por sobre el rango normal, pero bajo el umbral de detección de los tests usualmente empleados para la determinación de proteinuria. Estos rangos son 30 y 300 mg/día respectivamente; toda cifra superior a 300 mg/día es considerada albuminuria clínica (o macroalbuminuria). La cinta urinaria reactiva (dipstick) estándar es un marcador insensible de albuminuria y solo la detecta en concentraciones mayores a 30 mg/dl (300-500 mg/día).

· Originalmente el concepto de microalbuminuria surgió en relación a la detección del daño renal precoz en diabetes, denominada nefropatía incipiente; actualmente la microalbuminuria es considerada también un marcador de daño cardiovascular en general, tanto en diabéticos como en no-diabéticos.

EPIDEMIOLOGIA Y COMORBILIDAD:

· La prevalencia de microalbuminuria en la población general es 7.8% (NHANES III). Este mismo estudio mostró que la prevalencia de microalbuminuria era 28.8% en pacientes diabéticos y 16% en hipertensos. En personas sin diabetes, hipertensión ni otros factores de riesgo cardiovascular, la prevalencia de microalbuminuria es aún 5.1%.

· Aproximadamente un tercio de los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan microalbuminuria en un período de 20 años, apareciendo casi siempre después de los 5 años del inicio de la enfermedad. La historia natural de estos pacientes con microalbuminuria es que la mayoría de ellos progresarán a proteinuria clínica e insuficiencia renal, pudiendo llegar a la fase terminal entre un 50%-75% a los 10 y 20 años respectivamente.

· Entre un 20 y 30% de pacientes con diabetes tipo 2 tendrán albuminuria patológica en el momento del diagnóstico; de estos, un 75% tendrá microalbuminuria y 25% proteinuria clínica. Esto ocurre porque la diabetes generalmente ha estado presente durante varios años antes del diagnóstico. Sin intervención específica, 20-40% de diabéticos tipo 2 con microalbuminuria desarrollan nefropatía clínica, pero solo un 20% de ellos progresarán a la fase terminal.

DIAGNOSTICO:

· La detección de microalbuminuria requiere métodos de laboratorio sensibles a pequeñas cantidades de albúmina (radioinmunoensayo), técnica que aún no está ampliamente difundida en nuestro medio, por dificultades en su implementación.

· Establecer el diagnóstico de microalbuminuria requiere la demostración de una elevación persistente de la excreción urinaria de albúmina (30-300 mg/día), descartando previamente los factores que la elevan transitoriamente: fiebre, ejercicio, insuficiencia cardíaca, hiperglicemia transitoria, hematuria macroscópica, contaminación de la orina con flujo vaginal o secreción uretral, infección urinaria e ingesta excesiva de proteínas.

· Los métodos de diagnóstico de microalbuminuria son (ver tabla):

1) Cuantificación en orina de 24 horas, método estándar (normal< 30 mg/día), que tiene la dificultad inherente a la recolección exacta de orina en ese lapso de tiempo.

2) Estimación de la concentración de albúmina en orina aislada mediante cinta urinaria reactiva (dipstick) específica para albúmina (normal<30 mg/L). Este método tiene razonable sensibilidad (95%) y especificidad (93%), pero solo indica concentración, que es cambiante de acuerdo a un mayor o menor volumen urinario.

3) Cálculo del cuociente de concentraciones urinarias de albúmina y creatinina (A/C) en orina aislada, que evita los efectos del volumen urinario asociados a los dos primeros métodos, y es por lo tanto el recomendado actualmente.

· Se ha encontrado una excelente correlación entre las cifras obtenidas con el cuociente albúmina (en mg/dl) y creatinina (en gr/dl), en una muestra de orina aislada y las determinadas con colecciones de orina en 24 horas. Las mejores correlaciones se obtienen con una muestra de orina de la mañana. Un valor superior a 30 mg/g (ó 0.03 mg/mg) indica que la excreción de albúmina es mayor de 30 mg/dia y que existe microalbuminuria patológica.

· Este método (A/C) permite soslayar el efecto de la mayor o menor dilución de la orina porque esta variable se corrige con la concentración de creatinina en la orina. El único factor de error está dado en sujetos con masa muscular extremadamente reducida o exageradamente aumentada. En el primer caso la excreción de albúmina se sobreestima y en el segundo se subestima.

· Es recomendable repetir el examen 2 o 3 veces, para establecer la persistencia de la alteración y evitar los ejercicios vigorosos previos a la toma de la muestra.

TRATAMIENTO (de la nefropatía diabética en la etapa de microalbuminuria):

· La detección temprana de microalbuminuria en los diabéticos pesquisa individuos en alto riesgo de progresión a etapas avanzadas de enfermedad renal, eventos cardiovasculares y muerte, permitiendo implementar precozmente en ellos una terapia efectiva de protección renal y cardiovascular.

· Debe realizarse un test de microalbuminuria anual en todo paciente diabético (ver figura): 1) En diabetes tipo 1, después de 5 años del diagnóstico. 2) En diabetes tipo 2, desde el momento del diagnóstico

· Considerando que la microalbuminuria se asocia a diversos factores de riesgo renal y cardiovascular, se recomienda una estrategia terapéutica intensiva multifactorial para controlar todos los factores de riesgo:

1. Modificar el estilo de vida: eliminar el tabaco, tratar la obesidad, reducir la ingesta de sal y alcohol, practicar ejercicio aeróbico en forma regular.

2. Control estricto de la presión arterial: objetivo < 130/80. De preferencia utilizar inhibidores de enzima convertidora y/o bloqueadores del receptor de angiotensina.

3. Control de albuminuria: En presencia de normotensión utilizar inhibidores de enzima convertidora y/o bloqueadores del receptor de angiotensina, titulando dosis para reducir la eliminación de albúmina en orina, idealmente a los rangos normales.

4. Lograr euglicemia: (Hb A1c <>

5. Tratar la hiperlipidemia: Usar estatinas si el colesterol total supera los 200 mg/dl y/o el colesterol LDL supera los 100 mg/dl.