INTRODUCCION A MEDICINA INTENSIVA

ANTECEDENTES GENERALES

DEFINICION DE UPC-UCI-UTI

CRITERIOS DIAGNOSTICOS.

PRINCIPIOS Y OBJETIVOS GENERALES DE LA POLITICA DE SALUD EN CHILE.

Ø SALUD: DERECHO BASICO (CONSTITUCIONAL)

Ø GARANTIA “PROPORCIONAR UN ADECUADO ACCESO A SERVICIOS DE SALUD INTEGRAL CON CALIDAD HUMANA Y TECNICA”.

Ø MODELO DE ATENCION INTEGRAL: atención eficiente, eficaz y oportuna considerando a las personas en su integridad física, mental y social, pertenecientes a una familia inserta en un ambiente físico, social y cultural”sociedad”

Ø MODELO EN RED: integración y coordinación de todos los elementos de la red asistencial, a fin de dar respuestas satisfactorias a los requerimientos de salud de la población.

DEFINICIONES

Atención Progresiva del paciente: consiste en la organización de los servicios hospitalarios, según la complejidad de los pacientes, que se satisfacen o se controlan con la atención, en el sitio más adecuado, en el momento más oportuno y en las condiciones más apropiadas para ello.

Paciente crítico: es aquel enfermo cuya condición patológica afecta uno o más sistemas, que pone en serio riesgo actual o potencial su vida y presenta condiciones de reversibilidad, que hacen necesaria la aplicación de técnicas de monitorización, vigilancia, manejo y soporte vital avanzado.

Unidad de Pacientes Críticos (UPC): estructura que reúne a la Unidad de Cuidados Intensivos y a la Unidad de Cuidados Intermedios de un establecimiento bajo una organización y dependencia común.

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): dependencia destinada a proporcionar cuidado médico y de enfermería permanente y oportuna a pacientes críticos inestables, debe contar con residencia médica permanente y tecnología de alta complejidad.

Unidad de Tratamiento Intermedio (UTI): dependencia destinada al manejo de pacientes críticos estables que requieren para sus cuidados, de monitoreo no invasivo, vigilancia y manejo de enfermería permanente, además de cuidados médicos. En los hospitales de mayor complejidad formarán parte de las UPC.

Unidad de Cuidados Especiales, tiene por objeto disminuir la brecha tecnológica y asistencial entre las UPC y la sala común. No constituyen parte de la UPC y están destinadas a los cuidados de pacientes que requieren algún grado de monitorización y manejo de enfermería.

MODELO POR DIAGNOSTICOS:

Sistema cardiovascular	Sistema Respiratorio
Ø IAM Ø Shock cardiogénico Ø Arritmias graves Ø Insuf. Cardíaca congestiva Ø Emergencias hipertensivas. Ø Angina inestable Ø PCR Recuperado Ø Aneurisma disecante de la Aorta. Ø Bloqueo AV. Ø Tamponamiento cardíaco	Ø Insuf. Resp aguda (soporte ventilatorio) Ø Embolía pulmonar. Ø Deterioro respiratorio progresivo (UTI) Ø Necesidad de cuidados respiratorios de Enfermería oportunos. Ø Hemoptisi masiva Ø Falla resp, con intubación inminente. Ø Obstrucción de la vía aérea post operatoria.

Desórdenes neurológicos		Sobredosis de drogas
Ø Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia Ø Coma: metabólico, tóxico o anóxico Ø Hemorragia intracraneal Ø Meningitis con alteración del estado de conciencia o compromiso respiratorio. Ø Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado neurológico o de la función pulmonar Ø Estatus epilepticus Ø Muerte cerebral, potencial donante		Ø Inestabilidad hemodinámica por ingestión de drogas Ø Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar Ø Convulsiones post- ingesta de drogas. Ø Alteración significativa del estado de conciencia por ingestión de drogas
Sistema Endocrino	Quirúrgicos		Otras
Ø Cetoacidosis diabética Ø Tormenta tiroídea Ø Estado hiperosmolar Ø Alteraciones electrolíticas graves.	Post operatorio de cirugías complejas que requieren de monitorización hemodinámica continua, soporte ventilatorio y cuidados de Enfermería		Ø Shock séptico. Ø Post operatorio de transplantes renal, hepático, pulmonar, cardíaco. Ø Hemorragia digestiva masiva Ø Pancreatitis aguda Ø Perforación esofágica con o sin Mediatinitis. Ø Traumatismos Múltiples. Ø Tromboembolismo pulmonar: terapias nuevas. Ø Injurias ambientales (radiación, hipo o hipertermia, etc)

Criterios de Admisión

Hay dos condiciones en las que el manejo en UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional. Esto ocurre cuando los pacientes se encuentran ubicados en los extremos del espectro de riesgo vital, es decir, riesgo demasiado bajo o muy altos de muerte.

“Demasiado bien para beneficiarse"

" Demasiado enfermos para beneficiarse”

MODELO DE PRIORIZACION

Prioridad 1: son pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento intensivo que no puede ser entregado fuera de estas unidades. En estos pacientes generalmente no hay límites para la prolongación de la terapia que están recibiendo. Pueden incluir pacientes post-operados, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, que están en shock o inestabilidad circulatoria, que necesitan monitoreo invasivo y/o drogas vasoactivas.

Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y potencialmente pueden necesitar una intervención inmediata y no se han estipulado límites terapéuticos. Por ejemplo pacientes con estados co-mórbidos quienes han desarrollado una enfermedad severa médica o quirúrgica.

Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, sin embargo, se le puede colocar límite a los esfuerzos terapéuticos, tales como no intubar o no efectuar reanimación cardiopulmonar si la requirieran. Ejemplos: pacientes con enfermedades malignas metastásicas complicadas con infección, tamponamiento cardíaco u obstrucción de la vía aérea.

Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para cuidados en UCI. Admisión sobre una base individual, circunstancias inusuales y bajo la supervisión del jefe de la unidad. Se pueden clasificar en las siguientes dos categorías

A. Pacientes que se beneficiarían poco de los cuidados de UCI, bajo riesgo de intervención activa pero que no puede ser administrada en forma segura en otra unidad que no fuera una UCI (demasiado bien para beneficiarse). Incluyen pacientes con cirugía vascular periférica, cetoacidosis hemodinámicamente estable, insuficiencia cardiaca congestiva leve, sobredosis de drogas sin alteración de conciencia, etc.

B. Pacientes con enfermedad terminal e irrreversible, enfrentan un estado de muerte inminente (demasiado enfermos para beneficiarse): daño cerebral severo irreversible, falla multiorgánica irreversible, cáncer metastásico sin respuesta a quimio y/o radioterapia, muerte cerebral que no son potenciales donadores de órganos, pacientes que se encuentran en estado vegetativo persistente, etc.

MODELO POR PARAMETROS OBJETIVOS

Con el objetivo de estandarizar la atención de salud, se han elaborado protocolos de atención para ser aplicados en cada hospital en forma individual ellos incluyen: signos clínicos, parámetros laboratoriales e imagenológicos como criterios de ingreso a unidades de cuidados críticos (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations).

Este proceso ha sido recientemente revisado y modificado; sin embargo requiere de continuar incorporando nuevos parametros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologías que son de mayor frecuencia según las circunstancias locales.

Los criterios enunciados, mientras no se establezca un consenso, son arbitrarios, ya que a la fecha no existen datos predictores de resultados.

Signos vitales

. Pulso <40> 150 latidos por minuto

. Presión arterial sistólica< style=""> por debajo de la presión habitual del paciente.

. Presión arterial media <>

. Presión arterial diastólica > 120 mmHg

. Frecuencia respiratoria >35 respiraciones por minuto

Valores de laboratorio

1. Sodio sérico <110> 170 mEq/L

2. Potasio sérico <2> 7 mEq/L

3. PaO2 <>

4. pH <7.1>7.7

5. Glicemia > 800 mg/dL

6. Calcemia > 15 mg/dL

7. Niveles tóxicos de drogas u otra substancia química en un paciente comprometido neurológico o hemodinámicamente

Imagenología

1. Hemorragia cerebrovascular, contusión, hemorragia subaracnoídea con alteración de la conciencia o focalidad neurológica

2. Ruptura de víscera, vejiga, hígado, várices esofágicos, útero, con inestabilidad circulatoria

3. Aneurisma disecante de la aorta

Electrocardiografía

1. Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardiaca congestiva

2. Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinámica

3. Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular

4. Bloqueo AV completo

Signos físicos de comienzo agudo

· Anisocoria más alteración de conciencia

· Quemaduras mayor al 10 % de la superficie corporal

· Anuria

· Obstrucción de la vía aérea

· Coma

· Status convulsivo

· Cianosis

· Tamponamiento cardíaco

Criterios de alta o traslado

· La condición de los pacientes en UCI debe ser evaluada contínuamente, de manera de poder identificar cuando “no se está beneficiando de los cuidados en la unidad” y que éstos puedan ser administrados en otras unidades de menor complejidad sin poner en riesgo al paciente. Esto se puede dar principalmente en dos condiciones

· A. Cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado y el monitoreo y cuidados en UCI ya no son necesarios.

· B. Cuando el estado fisiológico del paciente se ha deteriorado y nuevas intervenciones específicas no se han planeado por no tener la capacidad de mejorar su condición. En este momento es aconsejable el traslado a una unidad de menor complejidad con la intención de privilegiar el confort y la presencia de la familia.

Recursos Humanos.

Dotación Médicos:

Ø El perfil del Médico Jefe debe acreditar una especialidad básica de medicina cirugía , y una especialización intensiva, más de Cursos de Infecciones Intrahospitalaria y de Gestión en Salud. Sus funciones serán directivas, asistenciales, administrativas y docentes.

Ø Debe ser responsable de la eficiente organización y funcionamiento de la Unidad.

Ø Los Médicos residentes serán Médicos que realizarán turnos cubriendo las 24 horas de atención, en una proporción recomendada de 1 Médico por cada 6 camas. Serán responsables de la actividad asistencial y de aplicar integralmente Políticas, Normas y Protocolos para otorgar excelencia en la calidad de atención.

Dotación Enfermeras

Ø El conocimiento y experiencia de las Enfermeras en el manejo de pacientes en estado crítico y su capacitación para utilizar equipos diagnósticos, terapéuticos constituyen características fundamentales en la selección de ellas.

Ø Enfermera Jefe: encargada de organizar, programar, dirigir y evaluar las actividades de Enfermería de la Unidad asegurando atención de segura, oportuna y eficaz. Debe tener capacitación formal en el área técnica de Intensivo y en el área administrativa. Sus funciones serán de carácter administrativo, asistencial, docente y de investigación

Enfermeras Clínicas o tratantes

Ø Realizarán turnos de no más de 12 horas continuas, cubriendo las 24 horas del día, idealmente deben tener formación de Especialistas en el área y capacitación permanente. Son responsables de la atención directa, correspondiéndole formular, ejecutar y supervisar el plan de atención de enfermería. La recomendación es de una Enfermera por cada 3 camas, llegando a ser una por cama de acuerdo a la complejidad del paciente.

Ø Dotación de Paramédicos: La dotación recomendada es de uno por 2 o 3 camas, será encargado de cumplir funciones de confort y actividades de apoyo dependiendo directamente de la Enfermera Clínica.

Ø Dotación de Auxiliares: La dotación recomendada es de uno por cada 6 camas, será encargado de cumplir funciones de orden y limpieza de la Unidad en áreas clínicas y administrativa.

Ø Dotación de Administrativos: Secretaria, considera el horario diurno debe tener a su cargo la recepción, distribución, archivo y despacho de correspondencia oficial y reservada.

DOCUMENTOS TÉCNICOS Y ADMINISTRATIVOS DE UCI

Normas y Manuales.

Con el fin de asegurar servicios de mejor calidad será recomendable que se elaboren, Normas Internas y Manuales que permitan unificar criterios y estandarizar procedimientos de manera de disminuir las variaciones. Estas deben ser actualizadas y estar a disposición de todo el personal, entre otras debe incluir:

· Normas de Derivación de pacientes.

· Normas de Seguridad del Personal.

· Normas en caso de muerte cerebral y procuramiento de órganos.

· Normas de Infecciones Hospital.

· Normas en caso de Desastre y Evacuación.

· Manual de Organización.

· Manual de procedimientos Médicos y de Enfermería

¿En que estructura protege la maniobra de valsalva?

· Importancia de la maniobra de valsalva

La maniobra de Valsalva es un fenómeno muy importante a la hora de manejar cargas o realizar esfuerzos intensos o rápidos.

Cuando se produce un movimiento de manejo de una carga (un paciente) se produce una contracción estabilizadora de la musculatura abdominal espiratoria. Como esto produce un aumento de presión abdominal y torácica, para mantener el sistema "cerrado" se produce el cierre de los orificios de la glotis y esfínter anal.

Esta contracción abdominal junto con el cierre de orificios produce un aumento muy importante de la presión intraabdominal y torácica, que causa que el abdomen se asemeje a una viga rígida que transmite las presiones a cintura pélvica y periné, descargando así bastante peso del raquis.

Este sistema en una primera fase es positivo, pues descarga parcialmente a la espalda del esfuerzo, pero tiene el inconveniente de ser un sistema de corta duración porque produce un aumento importante de la tensión arterial, dificulta el retorno venoso, provoca apnea e incrementa las resistencias vasculares periféricas.

Estos fenómenos se explican porque el incremento de la presión torazo abdominal comprime la vena cava inferior y fuerza la derivación del retorno venoso a través de los plexos perirraquídeos, hecho que causa un aumento de tensión del Líquido Cefalorraquídeo, con los consiguientes riesgos que comporta el aumento de la presión intracraneal.

El sistema establecido en la maniobra de Valsalva depende así mismo de la integridad de los músculos abdominales y de la capacidad de cierre de los orificios de glotis y esfínter anal. Si alguno de estos orificios fuera incapaz de contener el aumento de presión, ésta se escaparía por el lugar donde se produjera la pérdida de “estanqueidad”

¿La Faja lumbar sirve para prevenir compresión discal L5/S1?

· Objetivo del uso de la faja lumbar

El objetivo principal del uso de la faja, es el proteger, reducir y/o eliminar las molestias y lesiones en la zona lumbar, y de esa manera incrementar la eficiencia y la productividad.

Es importante destacar que existen estudios e investigaciones internacionales que se basan en la determinación de la efectividad del uso de las fajas, para no producir lesiones de tipo lumbar, mediante el estudio biomecánico de los efectos posturales, los movimientos (levantar, sostener y mover) y las rotaciones con o sin carga (giros laterales en posición correcta de pie o encorvado).

· Antecedentes del estudio

No está probada la efectividad del uso de las "fajas" para la espalda, en trabajadores sin lesiones, con el fin de disminuir el riesgo de sufrir daños en la espalda. Por lo tanto, NO son consideradas como un equipo de protección, además, las fajas no mitigan los peligros a los que se ven expuestos los trabajadores por realizar repetidamente acciones tales como: levantar, empujar, halar, torcer, flexionar o extender la columna.

Para muchos trabajadores el uso de las fajas les da una "falsa sensación de seguridad", creen que están protegidos de lesiones o enfermedades cuando ningún dispositivo externo, incluyendo los yesos, inmoviliza completamente o protege una parte del cuerpo.

El uso prolongado de las fajas o cinturones de seguridad, producen un aumento de la presión sanguínea, lo que predispone en la formación de hernias inguinales y varicosidades en los testículos.

El uso de la faja para la espalda puede producir un esfuerzo temporal sobre el sistema cardiovascular y en trabajadores, con un sistema cardiovascular comprometido, pueden estar en mayor riesgo cuando hacen ejercicios o trabajan con soportes en la espalda.

Las fajas o correas NO reducen considerablemente el rango de movimiento alrededor de la columna como para disminuir significativamente la carga sobre las estructuras vertebrales. Además es posible que la resistencia que proporciona una correa pueda incrementar la carga sobre la columna, especialmente sobre el levantamiento asimétrico, debido a la necesidad de incrementar las fuerzas musculares para superar la resistencia de las fajas.

· Mecanismo de acción de la Faja Lumbar

1) De acuerdo a lo que se aprecia en la figura 1. la faja de protección lumbar no afecta el punto de apoyo de la columna vertebral en el sacro (L5-S1), por lo tanto, cualquier golpe en las plantas de los pies en posición de parado, o en el coxis, protuberancias isquiales, nalgas en posición de sentado, o cualquier choque (golpe) en el cuerpo en dirección de los pies a la cabeza, que esté alineado al eje de la columna o tenga una alineación aproximada, o viceversa (de la cabeza hacia abajo), es absorbido por las articulaciones, especialmente la sacro-lumbar (disco L5-S1).

Es decir toda la carga del golpe es absorbida por la mencionada articulación independientemente si se usa faja o no.

Figura 1. Posición de la articulación L5-S1 (punto de apoyo de la columna lumbar en el sacro).

2) Según se observa en la figura 2. el uso de la faja no puede afectar los músculos largos de la región dorsal del tronco donde están los extensores que como se mencionó, inclinan la columna vertebral hacia atrás o la yerguen y mantienen en posición erecta al individuo.

Figura 2. La faja frente a los músculos largos de la región dorsal

Figura 3. La faja frente a los músculos rectos y transversos de las paredes del abdomen.

La flexión del tronco hacia a delante está dada por varios músculos, cuatro de ellos forman la pared del abdomen que también mantienen las vísceras en su posición.

3) El recto mayor del abdomen que es un músculo alargado, se extiende desde la parte delantera de las costillas hasta el pubis, (como se ve en la figura 3.) es uno de los músculos responsables de inclinar el cuerpo hacia adelante, es tomado por la faja y el conjunto de los otros tres músculos abdominales (el oblicuo mayor, el oblicuo menor y el transverso) que también son afectados (ver figuras 4 y 5.)

Figura 4. Faja tomando los músculos superficiales de la pared abdominal

4) Al contraerse bilateralmente los oblicuos flexionan el tronco reforzando la acción del recto mayor; son sostenidos por la faja y se tiene que el transverso más que movimiento, hace de contención de las vísceras.

Por lo expuesto en este punto y el anterior tenemos que la faja hace de zuncho sobre estos músculos y la persona al inclinarse, hacia delante o inclinarse hacia los costados (inclinación hacia adelante con rotación), contrae los músculos por consiguiente hay una expansión hacia fuera, la cual no se puede lograr por el efecto de la faja, por lo tanto, lo hacen hacia adentro presionando los órganos internos. Produciendo efectos negativos sobre la digestión.

Figura 5. Posición de la faja sobre la segunda capa de músculos de la pared abdominal.

5) Los músculos flexores actúan junto con los dos músculos de los lomos, el cuadrado lumbar, otro es el psoasiliaco, (ver figura 6.), no son afectados por el uso de la faja de protección lumbar, dada la ubicación en que se encuentran.

Figura 6. La faja frente a los músculos lumbares vistos por delante

Figura 7. La faja de protección lumbar sobre los músculos anchos de la región dorsal del tronco

· Conclusión.

Los expertos en medicina y ergonomía de la N.I.O.S.H, afirman que las Fajas Lumbares NO reducen el riesgo de desordenes traumáticos acumulativos y lesiones a la espalda, en los Centros de Trabajo donde sus Trabajadores los utilizan.

Si bien contamos con estudios realizados por la NIOSH, en Sudamérica también se determinó el nivel de confort en trabajadores que usaban habitualmente faja para realizar sus tareas. Luego de realizada la experiencia con las personas se determinó que el uso de la faja de protección lumbar tenía las siguientes consecuencias:

1) El personal al cual se le entregaba la faja de protección lumbar, recibió el elemento con muy buena predisposición, trabajaba con más confianza, aumentaba el ritmo de trabajo, inclusive dejaba de preocuparse por el control de los movimientos, velocidad, amplitud, rotación de la columna, rotación con flexión de la columna vertebral, etc. (Efecto psicológico).

2) Como consecuencia del uso de la faja de protección se notó que todos aquellos que la tenían colocada con corrección pese al aumento de ritmo y confianza, la amplitud de los movimientos era menor, por la restricción que le generó el apriete de la faja. En consecuencia diremos que aumentaron la eficiencia (ritmo) y bajaron la eficacia (precisión), de los movimientos.

3) Con el calor y/o humedad la faja genera molestias de picazón, hinchazón y si no se afloja termina presionando y generando molestias.

4) Después de comer o beber mucho el personal llegó a tener problemas digestivos como consecuencia del apriete de la faja de protección (arcadas, eructos y malestar, como sentir apretado el vientre).

5) Cuando se realizaban trabajos violentos en lo que se refiere a movimientos y esfuerzo la faja en muchos casos llegó a molestarlos, por lo que la aflojaban.

6) En movimientos de flexión combinada con rotación, las limitaciones que efectuaba la faja eran pocas, al igual que la flexión simple.

7) La aparición de lumbalgias surgió tanto en las personas reacias al uso de la faja como en los adictos:

7.1. Las lumbalgias se dieron con más frecuencia en las personas con antecedentes que en los que nunca la tuvieron.

7.2. Prácticamente todas las personas con antecedentes tuvieron más de una vez dolores en el transcurso de los dos años de observación.

7.3. Las personas con más de 35 años fueron las más afectadas.

7.4. Se dio el caso de hernias de disco en personas jóvenes, cabe destacar el caso de una persona de 22 años sin antecedentes de ninguna índole, perfectamente sano y usando la faja de protección lumbar se hernió al tratar de levantar un bogie descarrilado en una rampa, por medio de una barreta usada como palanca, apoyada sobre un taco que a su vez se apoyaba en un durmiente.

Otros punto de vista, según el Dr. Hernando Rendiles en su cita en Patología Lumbar Discogénica Ocupacional, menciona en relación al controversial uso de la Faja Lumbar se puede afirmar que su diseño actual no es capáz de inmovilizar la articulación Lumbo - Sacra (L5 - S1) - donde es más frecuente la degeneración del disco, pues para ello debería extenderse hasta la pelvis y el muslo. No es capáz de atenuar las cargas axiales que actúan sobre el raquis. El uso prolongado provoca hipotrofia por desuso y disminución de la resistencia de las cápsulas articulares. También es capáz de provocar dependencia psicológica y falsa sensación de seguridad que podría incrementar la accidentabilidad.

Ulceras vasculares

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ÚLCERAS VENOSAS Y ARTERIALES.

La úlcera se diagnostica de visu, junto con los antecedentes recogidos en la historia clínica, la exploración física y otras exploraciones complementarias (eco-doppler, pletismografía, angiografía.) Pero en algunas ocasiones no es fácil establecer el origen, y es que un alto porcentaje de úlceras venosas tienen componente arterial.

Técnica Doppler de valoración vascular (pdf 95 Kb)

algunas características diferenciales:

	VENOSAS	ARTERIALES
ASPECTO	BORDES DELIMITADOS EXCAVADOS FONDO GRANULOMATOSO SANGRANTES	BORDES PLANOS FONDO ATRÓFICO NO SUELEN SANGRAR
LOCALIZACIÓN	REGIÓN LATERAL INTERNA 1/3 INFERIOR DE LA PIERNA	SOBRE PROMINENCIAS ÓSEAS CABEZAS METATARSIANOS DEDOS
ETIOLOGÍA	INSUFICIENCIA VENOSA PRIMARIA O SECUNDARIA	ARTERIOSCLEROSIS, BUERGER HTA, TABAQUISMO, DIABETES
PULSOS DÍSTALES	CONSERVADOS, NORMALES	AUSENTES O DÉBILES
CLÍNICA	MODERADAMENTE DOLOROSAS SE ALIVIAN EN DECÚBITO	DOLOR IMPORTANTE QUE AUMENTA CON EL DECÚBITO
OTROS SIGNOS	EDEMA EN LA PIERNA PIEL ENROJECIDA, ECCEMATOSA DERMATITIS OCRE CALOR LOCAL VARICOSIDADES PRURITO	PIEL DELGADA SECA ATRÓFICA BRILLANTE BLANQUECINA DESCENSO DE LA TEMPERATURA UÑAS ENGROSADAS

EXPLORACIONES DIAGNOSTICAS

ECO DOPPLER VENOSO

Actualmente es la herramienta de trabajo más precisa y necesaria en el estudio diagnóstico de la patología venosa, tanto en la exploración de la insuficiencia venosa y las varices, como en el diagnóstico de la trombosis venosa.

Es una técnica no invasiva basada en los cambios de frecuencia de los ultrasonidos. Define una imagen de las estructuras vasculares (imagen ecográfica) y evidencia los flujos venosos para su analisis (efecto doppler).

El estudio eco-doppler venoso permite:

Visualizar todos los troncos venosos surales-popliteos-femorales, ilíacos y la vena cava inferior: aplasia, displasias, desdoblamientos, aneurismas venosos.

Diagnostico de trombosis venosa.

Diagnostico de insuficiencia venosa superficial, de su extensión y localización.

Estudio de estructuras perivenosas para diagnóstico diferencial. Estudio de compresiones.

DOPPLER VENOSO

Es un método de diagnostico no invasivo. Los ultrasonidos Doppler permiten una rápida evaluación cualitativa de la dinámica venosa. Se puede verificar la permeabilidad de los troncos venosos profundos, localizar el emplazamiento de las perforantes incompetentes o de eventuales fístulas arterio-venosas. Para el examen Doppler venoso el paciente debe colocarse en de cúbito supino.

(Consenso Ulceras Vasculares y Pie Diabetico de la Asociación Española de Enfermería Vascular. (A.E.E.V.) (1ª Edición Año 2004).

DIAGNÓSTICO ÚLCERAS ARTERIALES

Hay que inspeccionar las extremidades inferiores en busca de úlceras, gangrena, edema y atrofia evidentes, así como alteraciones menos obvias del grosor de las uñas, ausencia de crecimiento de vello, sequedad de la piel y temperatura fría.

Se debe realizar una palpación cuidadosa de los pulsos y auscultación de soplos, de esta forma puede ayudar a determinar la localización o la gravedad de la enfermedad oclusiva, sobre todo cuando esta información guarda relación con la distancia de claudicación y la localización del dolor. Se deben de palpar los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio. Los pulsos se deben graduar siempre como ausentes, disminuidos o normales.

Toma de pulso pedio	Toma de pulso tibial posterior

EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA: DOPPLER ARTERIAL

Es un método de diagnóstico incruento, indicado para conocer el estado de la circulación arterial en las extremidades inferiores, que se puede cuantificar calculando el conocido como índice tobillo/brazo.

El analisis Doppler se basa en un sistema de ultrasonidos que nos permite estudiar el flujo arterial o venoso de los diferentes sectores vasculares, mediante el registro de la onda del pulso y la determinación de la presión de la misma.

Aplicación Clínica

A. Estudio de la curva velocimétrica.

B. Determinación de la presión arterial en los diferentes sectores a estudiar.

Objetivo

· Detección precoz de la arteriosclerosis obliterante.

· Diagnóstico y seguimiento de los pacientes con patología arterial.

· Realización de diagnósticos diferenciales.

· Estudio de la conveniencia de practicar pruebas cruentas(arteriografía, Divas.)

· Control pre y postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía arterial.

Material y método

· Camilla de exploración

· Aparato doppler

· Sondas de 4 y 8 MHZ

· Inflador automático o esfigmomanómetro

· Gel conductor

· Manguitos de presión.

Colocación del paciente relajado en una camilla en decúbito supino.

Colocación de los manguitos de presión en extremidades superiores y en las inferiores a nivel maleolar.

Aplicación del gel conductor en los lugares de la exploración.

Utilizaremos la sonda de 4 o 8 MHZ según la profundidad del vaso a estudiar.

Localizaremos el flujo arterial con la sonda doppler, sin presionar la arteria y formando un ángulo con el vaso aproximadamente de 45o.

Los vasos que utilizaremos habitualmente serán la arteria tibial anterior y posterior en EEII. Y arteria cubital o radial en EESS.

Se determina la presión sistólica en los diferentes vasos.

Calculo del índice Tobillo/Brazo

Se obtiene con la división de los valores de presión sistólica obtenidos en las EEII, entre el valor mayor de presión sistólica obtenido en las EESS.

Índice maleolo/brazo:	Presión sistólica maleolar o pedia ___________________________________
	Presión sistólica radial

El índice tobillo/brazo (índice Doppler o de Yao) se clasifica en función del estado de la enfermedad del siguiente modo:

· Grado O: Indices de 1 a 0,9 (Normal)

· Grado I: Indices de 0,9 a 0,7 (Claudicación intermitente)

· Grado II: Indices de 0,7 a 0,5 (Claudicación intermitente)

· Grado III : Indices de 0,5 a 0,3

· Grado IV : Indices <>

Contraindicaciones

- Flebitis

- Linfangitis

- Sospecha de una trombosis venosa superficial o profunda

- En heridas abiertas localizadas en la zona de colocación del transductor

- En inmovilizaciones rígidas de las extremidades (yesos, férulas, etc.).

IMPORTANTE

El índice tobillo/brazo puede ser falso en los pacientes diabéticos (superior a 240 mmHG), causado por la arteriopatía diabética que suelen padecer, lo que impide que los manguitos de presión compriman la arteria calcificada.

Se puede determinar el índice Doppler a nivel del primer dedo del pie con manguitos especiales y con valores de referencia distintos a los normales.

OTRAS EXPLORACIONES

ECO-DOPPLER

Es un metodo diagnostico de estudio morfológico, basado en otra forma de ultrasonido, las imágenes se ofrecen en tiempo real; cada vez son más perfectas anatómicamente.

Es la asociación de ecografía y doppler, nos permite conocer la morfología del vaso, la existencia de estenosis o dilataciones, asi como saber la presencia, dirección, turbulencias,etc., del flujo sanguíneo que pasa a traves de diho vaso.

ARTERIOGRAFÍA

El estudio arteriográfico permite objetivar en plano la luz de las arterias, e indirectamente deducir el estado de su pared; nos objetiva el sector y la localización exacta donde se obstruye una arteria y se revasculariza de nuevo, informa del grado de desarrollo de las arterias colaterales existentes y orienta sobre la etiología del proceso. Esta exploración, junto al resto de las no invasivas, permite decidir la terapéutica a adoptar (de tipo médico o quirúrgico) y en los casos quirúrgicos indicar la técnica de revascularización más adecuada.

El incoveniente que presenta es que se trata de una exploración cruenta, no exenta de riesgos, aunque escasos, por la alergia individual al contraste yodado.

ANGIORESONANCIA MAGNÉTICA

Tiene un importantísimo campo de empleo en las arteriopatías, pudiendo permitir hacer un mapa arterial de un sector determinado, sin necesidad de usar contraste radiológico.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC)

La tomografía axial computerizada (TAC), es un importante metodo de diagnóstico, tiene en cuanto a su característica general la posibilidad de estudiar en cortes, habitualmente transversales, el cuerpo humano.

ROL DE LA ENFERMERA UNIVERSITARIA INTRAESCOLAR

Definición

El Rol de la Enfermera Universitaria en los establecimientos educacionales es velar por el bienestar físico, psíquico y social de los alumnos y de la comunidad escolar a través de la identificación de los problemas de salud que los afectan y la resolución rápida y oportuna de ellos; mediante acciones asistenciales, educativas y preventivas en salud; contribuyendo de esta forma, a mantener un escolar en óptimas condiciones de salud y ayudarlo en las distintas etapas de su crecimiento y desarrollo.

Funciones

1. Asistenciales
2. Administrativas
3. Educación y prevención
4. Investigación

Funciones Asistenciales:

a) Proporcionar atención primaria de salud a los alumnos y comunidad escolar que lo requieran durante la jornada de clases y/o permanencia en el recinto escolar, esto implica otorgar atención de urgencia a problemas de salud traumáticos o médicos, o bien requerir de los apoderados la consulta medica necesaria.

b) Realizar acciones de prevención primaria, secundaria y terciaria a escolares que inician o reagudizar problemas de salud durante la permanencia en el recinto escolar.

c) Desarrollar protocolos de atención con el respaldo de médicos y/o instituciones de manera de constituirse en la normativa de atención para escolares.

d) Desarrollar programas de salud escolar donde al menos una vez al año cada escolar cuente con una evaluación pondoestatural y postura, o bien tenga una evaluación de acuerdo a patrones definidos por el Colegio o Centro de Padres si es la situación.

Funciones Administrativas:

a) Mantener actualizado la Ficha de Salud de cada alumno de acuerdo a parámetros definidos con las autoridades del colegio.

b) Mantener actualizados los registros de atención diaria de pacientes y derivaciones cuando procedan.

c) Emitir informe estadístico mensual , semestral y/o anual de acuerdo a la morbilidad, accidentabilidad, y atenciones otorgadas.

d) Coordinar con los servicios de aseo, manutención y alimentación del colegio, toda acción requerida en beneficio de la salud de los usuarios.

e) Coordinar con la Dirección y Administración del Colegio las estrategias de comunicación necesarias frente a problemas de salud que en la Institución revistan carácter “epidémico” (pediculosis, cólera, pestes, meningitis, etc)

f) Coordinar con las autoridades de salud del área, toda acción necesaria que sea requerida por el Colegio o que las autoridades de salud determinen como obligatoriedad. (vacunaciones, programa de prevención en drogas, etc.)

g) Asesorar en materias de salud a las autoridades del colegio en los casos que le sean requeridos.

h) Determinar el presupuesto para recursos materiales y humanos de la Unidad de Enfermería.

i) Controlar los recursos asignados.

j) Proponer a las autoridades del Colegio el programa de trabajo anual de la Unidad de Enfermería que refleje el cumplimiento de las funciones asistenciales, administrativas, educación y prevención y de investigación.

k) Coordinar con los Apoderados las acciones necesarias para el cumplimiento del programa de trabajo anual, o el cumplimiento de acciones asistenciales o educativas en particular.

Funciones de Educación y Prevención en Salud

a) Desarrollar programas de prevención en relación a los problemas de salud locales del Colegio (morbilidad, accidentabilidad, etc.)

b) Desarrollar programas de educación en relación a problemas de salud nacionales que afecten a la comunidad escolar.

c) Colaborar con el cuerpo docente del Colegio cuando sea requerido.

d) Coordinar la ejecución de programa de educación que ofrezcan otras Instituciones y que complementan el programa de prevención definido por el Colegio.

Función de Investigación

a) Desarrollar sistemas de archivo de información que permitan describir características y problemas de salud de la comunidad escolar.

b) Crear instancias de comunicación con las Unidades de Enfermería de otras comunidades escolares, con el propósito de desarrollar estrategias comunes a problemas comunes.

c) Medir la satisfacción de los usuarios a través de encuestas de simple aplicación (alumnos, apoderados, funcionarios)