lunes, 30 de junio de 2008
sábado, 28 de junio de 2008
Reflejo de la Anorexia
El espectro clínico de estos trastornos es amplio e incluye la Anorexia Nerviosa (AN) y Bulimia Nerviosa(BN), el Trastorno por Atracón (Binge eating-BED), el Síndrome de Comer Nocturno ( Night Eating Sindrome- NES) y la Obesidad.
domingo, 22 de junio de 2008
Pediculosis en la comunidad: Tratamiento
Pediculosis capitis
Los huevos son más resistentes que el piojo adulto al efecto de los insecticidas, por lo que se recomienda siempre una segunda aplicación a los 7 días, para eliminar las formas juveniles del parásito, que se generan con posterioridad a la primera aplicación. El esquema terapéutico debe incluir, simultáneamente al caso índice y sus contactos habituales, en especial los miembros del grupo familiar, independiente de la presencia o no de manifestaciones clínicas.
Una vez aplicado el medicamento directamente en cuero cabelludo, se debe dejar actuar mínimo 6 horas, tiempo suficiente para la penetración del producto al insecto. Es útil para desprender las liendres de los pelos, enjuagar con una solución de ácido acético, que se prepara con una cucharada sopera de vinagre por cada litro de agua o lavar con champú que contenga ácido salicílico al 10% o ácido glicólico al 10%, productos que también sueltan las liendres. A continuación se aconseja pasar un peine de dientes finos idealmente metálico y acanalado, con un espacio entre ellos menor a 0,5 mm. Las medidas de manejo de fomites son cambiar y lavar la ropa de cama, peines y peluches, el lavado es con agua caliente sobre 60º C o aislamiento en bolsa plástica por 10 días, limpieza con aspiradora de alfombras, pisos y tapices.
Además de realizar el tratamiento antiparasitario específico, es necesario evaluar la indicación de antihistamínicos orales, en caso de prurito significativo o de antibióticos sistémicos, si hay infección bacteriana asociada.
No es recomendable cortar parcial o totalmente el pelo, ya que no influye en la prevención ni en el tratamiento.
Los antiparasitarios más usados son la piretrina y los derivados piretroides, hexaclorociclohexano y crotamitón. Tabla 2.
Tabla 2. Pediculicidas disponibles en Chile
| Nombre | Nombre comercial | Formas de presentación |
| Permetrina | Bichol® Dertil® Kilnits® Assy espuma® | Champú, crema |
| Cuasia en solución alcohólica al 70% | Preparado Magistral | Loción |
| Deltametrina al 0,2% + Butóxido de Piperonilo al 25% | Launol® | Loción, Champú |
| Piretrina | Quitoso® | Loción |
| Lindano al 1% | Gama acaderm® Levac® Lindano® Plomurol® Scabexyl® | Emulsión, champú, jabón, loción. |
| Repelentes | Soft Kilnits® Remolino® Acido acético (vinagre) en último enjuague. Complejo vitamínico B uso oral, en dosis habitual | Loción, champú y bálsamo Comprimido, cápsulas, jarabe. |
1. Piretrinas
Las piretrinas naturales y los derivados sintéticos piretroides son productos biodegradables, obtenidos a partir del piretro, que es un extracto de plantas del género Chrysanthemus. Son neurotóxicos para los piojos y tienen escasa o nula acción contra los mamíferos. Si se adiciona piperonil butóxido aumenta la capacidad pediculicida por inhibición del metabolismo de drogas por el sistema enzimático citocromo p450, que produce acumulación del insecticida .
Es la droga de elección en Pediatría por su alta actividad pediculicida y sus bajos efectos tóxico-residuales, menos del 2% se absorbe por vía percutánea.
Se aplica directamente en cuero cabelludo seco y se deja actuar durante un período mínimo de 6 horas, luego se enjuaga con agua corriente o se lava con champú, en ambas situaciones post enjuague debe usarse peine para extraer liendres. La actividad pediculicida dura de 10 a 14 días, lo que permitiría emplear una dosis única, sin embargo, la experiencia muestra mejores resultados luego de aplicar una segunda dosis, por lo que se recomienda repetirla después de 7 días del tratamiento inicial, especialmente en familias numerosas y en brotes epidémicos escolares. Se utiliza en lactantes, niños de mayor edad y adultos, se debe evitar su uso en embarazadas y nodrizas. Hay casos descritos de resistencia a éste y a otros piretroides . Con la decametrina al 0,2% se ha obtenido buenos resultados usando dos aplicaciones separadas por 7 días.
Los derivados piretroides son sustancias biodegradables, y la toxicidad de las piretrinas naturales en los mamíferos es baja. Los niños pequeños son quizá los más susceptibles a los efectos tóxicos, debido a que no hidrolizan eficientemente los ésteres de piretroides. Pese a no ser primariamente irritantes, el principal efecto adverso de estos compuestos es la dermatitis. La lesión más común es una dermatitis eritematosa leve, con vesículas, pápulas en áreas húmedas y un intenso prurito. Las piretrinas también pueden causar dermatitis alérgicas severas y reacciones alérgicas sistémicas. Su inhalación puede provocar broncoespasmo. La ingestión de las piretrinas puede producir fatiga, cefalea, anorexia, náuseas y vómitos. La ingestión masiva (200-500 ml) de fórmulas concentradas, podría llevar rápidamente al coma, describiéndose efectos cardiovasculares, neurológicos e inmunológicos. La dosis mínima letal en casos de ingestión oral en adultos está en el rango de 10 a 100 g. Estudios recientes avalan la aparición de resistencia a permetrina en grados variables, así como también de resistencia cruzada con medicamentos similares, encontrándose incluso una doble resistencia a permetrina y malatión , hecho que podría explicarse por ser ambos, componentes básicos de gran parte de los tratamientos contra pediculosis en países como Inglaterra.
2. Hexaclorociclohexanos. Lindano
Los hexaclorociclohexanos son insecticidas organoclorados, químicamente muy estables, que permanecen en el ambiente por tiempo prolongado. En los vertebrados se acumulan principalmente en tejido graso, siendo su efecto fundamental la neurotoxicidad.
El más representativo es el lindano, que ha sido utilizado por décadas en el tratamiento de la pediculosis. En Chile es el tratamiento más usado por su bajo costo y los buenos resultados obtenidos en términos epidemiológicos. Se emplea al 1% y una vez aplicado, debe permanecer en contacto con el paciente por lo menos durante 6 horas, para luego ser removido enérgicamente con agua y champú corriente, debiendo repetirse a la semana, pues carece de actividad ovicida.
En el hombre la absorción sistémica percutánea es de 10% , aumentando a 30% en cuero cabelludo, e incluso puede incrementarse más en casos de soluciones de continuidad en la piel. En los niños el porcentaje de superficie corporal representado por la cabeza, es mayor que en el adulto, razón por la cual los riesgos de toxicidad aumentan pudiendo llegar la absorción a un 50%, lo que puede desencadenar convulsiones e incluso la muerte .
El lindano está contraindicado en menores de 2 años, embarazadas, nodrizas, personas con trastornos neurológicos, epilépticos y pacientes inmunodeprimidos por su potente efecto inmunosupresor. En atención a estas consideraciones y al aumento de casos de resistencia in vivo e in vitro en E.U.A, es considerado en la actualidad como una droga de tercera línea por la FDA, siendo, además, menos efectivo que permetrina al 1%, posiblemente por carecer de actividad ovicida.
La dosis letal en una ingestión oral corresponde a 28 g, pero se ha descrito que ingestiones de 45 mg pueden ya causar cierto compromiso sistémico. En niños bajo 4 años de edad, dosis de 5 ml al 1% puede causar depresión respiratoria. Su ingestión al 95 o 100%, aún en dosis mínimas, generalmente produce toxicidad. Estudios actuales han demostrado que el lindano es uno de los contaminantes más comunes de los ecosistemas acuáticos, encontrándose incluso en peces. Residuos de diferentes pesticidas, entre isómeros de hexacloruro de benceno, fueron encontrados en suelo, aves, peces y otros animales provenientes del sur de India. En Europa se detectó lindano en el polvo de las aspiradoras, lo que sugiere que se encuentra también al interior de los hogares.
3. Crotamitón
El crotamitón como pediculicida es menos efectivo que las drogas anteriores y se usa en tratamientos de escabiosis.
4. Cuasia
La cuasia amarga se extrae de un arbusto llamado cuasia de Surinam. Se utiliza el corazón de la madera, de donde se extrae el principio activo llamado cuasina, un hidrocarburo soluble en alcohol. La cuasina se ha utilizado desde el siglo XVIII como vermífugo, antimalárico y febrífugo. Popularmente se lo usa como repelente de piojos y como pediculicida.
En un trabajo donde se evaluó la efectividad de la cuasia amarga en soluciones alcohólica y acuosa, la primera demostró tener efecto pediculicida. En cambio, el efecto repelente se demostró con ambas preparaciones.
Estudios de susceptibilidad in vitro realizados en la Universidad de Valparaíso, usando solución alcohólica al 10% de cuasia, mostraron efectividad pediculicida de 55,7% y 100% a los 2 y 10 minutos de exposición. Comparado con alcohol (control) la mortalidad fue de 31 % de los insectos expuestos. En los mismos tiempos, se obtuvo 0% y 1% de mortalidad con gel de cuasia al 10% .
5. Cotrimoxazol
Este antimicrobiano en dosis habituales puede ser usado en casos de infestación masiva. Su mecanismo de acción se basa en que tras ser ingerido por el piojo a través de la succión, actúa eliminando sus bacterias intestinales, esenciales para la síntesis de vitamina B y para metabolizar su alimento, por lo que el parásito muere. No tiene efecto ovicida.
Cotrimoxazol administrado por vía oral, tiene una buena absorción y se distribuye por todos los tejidos. El esquema sugerido de tratamiento con cotrimoxazol como coadyuvante para el manejo de la pediculosis es administrarlo, simultáneamente con el insecticida tópico, por 3 días a dosis habituales y repetir a la semana. En un estudio reciente se demostró una mayor efectividad de la combinación de este antimicrobiano con permetrina al 1%, al compararlo con cada uno de estos fármacos usados aisladamente, sin embargo, los grupos tratados fueron pequeños. El cotrimoxazol puede producir todas las reacciones adversas relacionadas con las sulfonamidas. No está aprobado por la FDA como pediculicida.
6. Vaselina azufrada al 6-10%
Bioensayos in vitro demostraron una susceptibilidad de 100%, en los insectos sometidos por dos minutos a la formulación versus 60% con vaselina sólida, pero in vivo se recomienda dejar actuar por 6 hrs. Su mecanismo de acción sería la oclusión mecánica de los espiráculos respiratorios. Tiene la desventaja cosmética de engrasar el cabello, pero facilitaría el arrastre de piojos y liendres mediante peine metálico .
7. Otros agentes
a. Benzoato de bencilo
Compuesto con una débil acción pediculicida, se utiliza como coadyuvante de piretroides y clorados. Su acción irritante y alérgica se suma al efecto de los otros componentes. Se utiliza al 11,4% asociado a permetrina (2,5%).
b. Butóxido de piperonilo
Generalmente se asocia a piretroides. Con éxito terapéutico han sido ensayadas fórmulas en que se adiciona piperonil butóxido (P.B.) a piretrinas y a otros derivados piretroides, que por su efecto sinérgico permiten tratamientos más cortos que los inicialmente descritos y también aminorar los efectos secundarios en piel. Ejemplos de estas asociaciones son piretrina 0,3% más P.B. 2,65%, decametrina 0,02% más P.B. 2,5% y deltametrina 0,02% más P.B. 2,5%.
c. Ivermectina
Antiparasitario con acción endo y ectoparasitaria, no disponible en forma comercial en Chile. Hay estudios limitados de su eficacia en pediculosis capitis y corporis, se ha asociado a síndrome de muerte súbita en animales, por lo que no se recomienda su uso en humanos .
Coadyuvantes
1. Vinagre: Se usa en concentración de 100% durante 10 minutos de exposición. El vinagre puro es altamente irritativo. Estudios in vitro no mostraron susceptibilidad de piojos a formulaciones caseras y adquiridas sin diluir
2. Vaselina sólida: Su mecanismo de acción sería la oclusión mecánica de los espiráculos. Se utiliza una vez por semana durante 5-8 horas. Tiene la desventaja cosmética de engrasar el cabello, pero facilita el arrastre de piojos y liendres. Estudios in vitro mostraron una susceptibilidad de 60% de piojos a 2 minutos de exposición. Podrían utilizarse aceites, con el mismo mecanismo que la vaselina.
Método del peine sobre el cabello seco.
El cabello del paciente, debe ser cepillado con un peine, que tenga una pequeña distancia entre sus dientes acanalados, luego de haber sido bien desenredado Fig 5. El cepillado debe realizarse sobre cabello seco, desde la raíz hacia distal, evitando dejar zonas sin cepillar. El proceso debe continuar por al menos un minuto luego de que el último piojo haya sido visto y debe ser repetido, al menos tres veces en el primer día y luego, dos veces por día durante cinco días. Después de que la última liendre haya sido vista, el procedimiento puede ser reducido a una vez por día, a menos que se detecte algún piojo. El paciente puede ser calificado como libre de piojos y liendres, tres semanas después de que se ha encontrado el último piojo. Se ha comunicado un 100% de rendimiento en la desinsectación dentro de una semana. El método del peine sobre el cabello seco tiene la ventaja de ser usado repetidamente sin temor a la toxicidad, por ser un método mecánico y actuar por arrastre. No hay contraindicaciones a su uso, ni se ha descrito resistencia. Por otro lado, es preferible este método al de peinado sobre cabello húmedo ya que la eliminación de los piojos puede ser monitorizada.
Los peines deben desinsectarse con agua hirviendo pasando un cepillo de cerdas finas (cepillo de dientes) entre sus dientes y secar antes de usar en otro infestado.
Tabla 3. Tratamiento de pediculosis capitis
| Grupo etáreo | Pediculicida | Instrucciones de uso |
| Lactantes menores de 6 meses | No indicado ningún pediculicida | Uso de peine Tratamiento de contactos |
| Lactantes mayores de 6 meses | Permetrina al 1% Contraindicado lindano | Aplicación por 6 hrs Lavar con champú habitual Repetir a los 7-10 días Uso de peine y tratamiento de contactos |
| Preescolares -escolares | Permetrina al 1% | Dejar actuar por 6 hrs Lavar con champú habitual Repetir a los 7-10 días Uso de peine y tratamiento de contactos |
| Embarazadas | Permetrina al 1% (categoría B) Contraindicado lindano | Dejar actuar por 6 hrs Lavar con champú habitual Repetir a los 7-10 días Uso de peine y tratamiento de contactos |
| Adultos mayores | Permetrina al 1% Contraindicado lindano | Dejar actuar por 6 hrs Lavar con champú habitual Repetir a los 7-10 días Uso de peine y tratamiento de contactos |
Secretaria de Salud Pública, División Prevención y Control de Enfermedades Depto. Enfermedades Transmisibles Unidad de enfermedades Emergentes y Reemergentes, Guia clinica "sarna y pediculosis", CHILE.
Escabiosis en la comunidad: Tratamiento
Tabla 1. Principios generales del tratamiento de sarna
· Establecer un diagnóstico clínico adecuado.
· Elegir un tratamiento de acuerdo a la edad y forma de presentación.
· Dar una información detallada tanto escrita como verbal a los padres y a los casos de la forma de administración del acaricida.
· Indicar el acaricida de la cabeza a los pies en niños y del cuello a los pies en adultos.
· Tratamiento de todos los contactos.
· Tratamiento de sobreinfecciones secundarias.
· Tratar a las mascotas si presentan lesiones.
· Lavado de ropa y ropa de cama después de terminado el tratamiento.
· Seguimiento del paciente a la semana y a las 4 semanas post tratamiento.
| Nombre farmacológico | Nombre comercial | Forma de administración |
| Vaselina azufrada al 6% | Pomada azufrada Preparaciones magistrales | Aplicar por 3 noches seguidas, descansar 4 días y volver a aplicar por 3 noches |
| Permetrina al 5% | Preparaciones magistrales | Aplicar durante 3 noches seguidas desde el cuello hacia abajo, en especial en zonas de predilección de ácaro. Baño matinal, descansar 4 días y repetir por 3 noches más En sarna noruega uso por 3 noches, 4 noches de vaselina azufrada, volver a repetir por 3 noches y vaselina azufrada por 4 días (3-4-3-4). Énfasis en zona ungueal |
| Decametrina | Apruril® loción | Aplicar durante 3 noches seguidas desde el cuello hacia abajo, en especial en zonas de predilección de ácaro. Baño matinal, descansar 4 días y repetir por 3 noches más. En sarna noruega uso por 3 noches, 4 días de vaselina azufrada, repetir esquema por una vez (3-4-3-4). Énfasis en zona ungueal. |
| Crotamitón al 10% | Crotamitón crema Eurax® crema y loción | Como coadyuvante en sarna noruega Aplicar durante 3 noches seguidas desde el cuello hacia abajo, en especial en zonas de predilección de ácaro. Baño matinal, descansar 4 días y repetir por 3 noches más |
| Lindano al 1% | Lindano emulsión 1% Levac® emulsión 1% Plomurol® emulsión 1% Scabexyl® Gama Acaderm 1% Lindano solución tópica 1% | Aplicar en piel seca y fría para disminuir absorción Aplicar una vez a la semana y repetir a los 7 días. |
a. Vaselina azufrada
La vaselina azufrada es el escabicida más antiguo. Se usa en forma de ungüento, en una concentración de 6-10 %. Tiene una acción queratolítica, pero no insecticida. Es de mal olor y tiñe la ropa.
Debe aplicarse en todo el cuerpo seco por 3 noches seguidas (cada aplicación debe permanecer por lapso de 6 horas antes de bañar), descansar 4 y volver a aplicar por 3 noches más. Lo ideal es que sea aplicada personalmente con las manos y que quede bien impregnada. Es el tratamiento de elección en las embarazadas y nodrizas, pero también se puede utilizar en niños y es tratamiento coadyuvante de sarna noruega.
b. Piretrinas y piretroides
Las piretrinas son piretroides sintéticos que actúan como potentes insecticidas. Se absorben en pequeñas cantidades por vía cutánea, rápidamente metabolizadas por esterasas cutáneas y excretado por vía urinaria. Los efectos adversos son eritema, quemaduras, distonía y en forma menos frecuente espasmos musculares. Es bien tolerado con pocas reacciones alérgicas. En una revisión Cochrane se encontró un mejor efecto escabicida y antipruriginoso comparado con crotamitón, lindano e ivermectina oral .
El más utilizado es la permetrina en forma de crema al 5%, una vez en la noche a la semana por 2 semanas, requiere un período de contacto de al menos 8 horas. También puede aplicarse por 3 noches, descansar 4 días y volver a reaplicar por 3 días (esquema 3-4-3). Es el tratamiento más efectivo de sarna, pero el más caro comparado con otras alternativas.
Está indicado su uso a contar de los 3 meses de vida. En un estudio randomizado realizado en niños de 2 meses a 5 años, 30% de los niños tratados con crotamitón habían mejorado a las 2 semanas, comparado con 13% con tratados con permetrina. A las 4 semanas se observó una mejoría de 89% vs 60%, con una diferencia de eficacia a favor de permetrina .
c. Crotamitón al 10%
Es usado en forma de crema o loción al 10%. Su efecto de acción es desconocido. Tiene escaso poder escabicida, con mejor efecto antipruriginoso. Las tasas de éxito con el tratamiento van de 50 a 70%. Puede producir eritema, conjuntivitis y se asocia a metahemoglobinemia con el uso prolongado 32.
Se aplica desde el mentón a los pies por 8 días o 3 días seguidos, cuatro de descanso y luego 3 días más. Su mayor desventaja es el costo. Se recomienda su uso a partir de los 3 meses de edad 18, 41.
d. Ivermectina
Es un derivado de la avermectina, tiene un efecto endoparasitario y ectoparasitario, no tiene efecto ovicida. Presenta una buena biodisponiblidad, es metabolizado en el hígado y excretado por las deposiciones. Se une selectivamente a los receptores de neurotransmisores de la motoneurona periférica, con bloqueo de GABA, se ha descrito muerte súbita en animales. No hay estudios de eficacia en niños menores de 5 años y en embarazadas .
Estudios realizados con una dosis oral de ivermectina mostraron una eficacia de 88% a las 4 semanas de tratamiento y de 96% a las 8 semanas. Los estudios de ivermectina comparado con permetrina y lindano, muestran una eficacia similar con una o dos dosis .
Se ha usado en el tratamiento de sarna noruega, en control de brotes intrahospitalarios y en instituciones cerradas como asilos de ancianos o de pacientes crónicos y en sarna resistente al tratamiento . Por su potencial efecto neurológico no se recomienda como tratamiento de rutina en sarna, especialmente en niños y embarazadas y su indicación debe ser consultada con especialistas
e. Lindano
El lindano es un insecticida organoclorado, neurotóxico e inmunosupresor. A pesar de ello se ha usado por años y es efectivo en forma de loción o crema al 1%. Actúa en el SNC de los ácaros, con aumento de la excitabilidad, convulsión y muerte. Se absorbe en un 10% a través de todas las puertas de entrada y se deposita en el tejido adiposo. Puede atravesar la barrera hematoencefálica y producir complicaciones dérmicas como alergias, dermatitis de contacto y anemia aplásica entre otras, discracias sanguíneas. Es metabolizado y excretado en orina y deposiciones. Se puede eliminar por la leche materna y orina.
Existen dos esquemas de tratamiento, uno es indicarlo y dejar por 24 horas, aún cuando una aplicación por 6 horas pudiera ser efectiva. No debe usarse en mucosas, cara y ojo, ni debe aplicarse más de 30 g. Se repite el procedimiento a la semana siguiente, tiene un efecto residual de 1 mes si no se retira. Otra forma es aplicarlo es por tres noches debiendo permanecer 6 horas por noche, descansar 4 días y volver a aplicar por 3 noches. La presencia de lesiones en la piel, favorecen su absorción. En casos de intoxicación puede producir cefalea, insomnio, irritabilidad, convulsiones, vértigo, vómitos, diarrea y colapso.
La FDA y la Unión Europea lo han eliminado como pesticida y como antisárnico. En la actualidad no se recomienda como tratamiento de primera línea por sus efectos adversos y no debe ser usado en lactantes menores, embarazadas, nodrizas ni en pacientes con problemas neurológicos o epilépticos. Se usa en casos de fracaso de tratamiento o cuando los otros no son tolerados 32, 39. Su gran ventaja es el bajo costo
Tabla 3. Indicación de antisárnicos de acuerdo a tipo de pacientes
| Grupo | Antisárnico |
| Recién nacidos | Vaselina azufrada al 6 % |
| Lactantes | Vaselina azufrada al 6 % Permetrina al 5% Crotamitón en mayores de 3 meses |
| Preescolares y escolares | Vaselina azufrada al 6 % Permetrina al 5 % Crotamitón al 10 % |
| Embarazadas y nodrizas | Vaselina azufrada al 6 % |
| Adultos | Permetrina al 5% Lindano al 1% |
| Inmunosuprimidos y en sarna noruega | Permetrina al 5 % más vaselina azufrada 6% Decametrina más vaselina azufrada 6% Crotamitón al 10% Ivermectina 200 µg/kg por 1-2 dosis, separadas por una semana* |
| Asociado a mascotas | Permetrina al 5% Crotamitón al 10% Lindano al 1% |
Seguimiento de los pacientes con sarna
Luego de un tratamiento adecuado, el prurito y las pápulas pueden persistir por hasta 2 semanas, e incluso meses, por ser una respuesta de hipersensibilidad. Se recomienda el seguimiento del paciente, hasta que las lesiones se resuelvan por completo. Muchas veces el prurito debe ser controlado con antihistamínicos.
Medidas de prevención
La prevención primaria se basa en:
a. Higiene personal diaria.
b. Lavado de vestimentas, toallas y ropa de cama.
c. Evitar situaciones que favorecen el contacto físico (hacinamiento en el hogar, campamentos infantiles, regimientos, otros).
d. Educación al paciente y sus contactos sobre mecanismos de transmisión, prevención y correcta administración de tratamiento.
Ante la presencia de casos de sarna debe realizarse:
a. Prevención de la propagación a través del tratamiento oportuno del caso índice y sus contactos.
b. Lavado de vestimentas, toallas y ropa de cama con agua caliente o dejando remojar las ropa por 30 minutos antes de un lavado habitual. Lo que no se pueda lavar, se plancha.
c. Los objetos que no puedan ser lavados deben ser aislados en bolsas plásticas por 10 días y en el caso de frazadas, cubrecamas, almohadas, etc., exponerlas al aire libre y en lo posible asolear por al menos dos días.
Bibliografia:
Secretaria de Salud Pública, División Prevención y Control de Enfermedades Depto. Enfermedades Transmisibles Unidad de enfermedades Emergentes y Reemergentes, Guia clinica "sarna y pediculosis", CHILE.
