sábado, 8 de marzo de 2008

APRENDIENDO A VIVIR CON HEMODIALISIS


I. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

LOS RIÑONES.

Los seres humanos contamos con dos riñones. Estos se ubican en la zona lumbar a ambos lados de la columna vertebral. Cada riñón tiene aproximadamente el tamaño del puño de una mano.

FUNCIONES DEL RIÑON.

Los riñones realizan algunas funciones que son vitales para mantener la vida:

Filtran la sangre, reteniendo algunas substancias y desechando otras que son tóxicas para el organismo.

Retiran de la sangre el exceso de agua, sodio, potasio y fósforo.

Ayudan a regular la presión arterial.

Producen eritropoyetina, hormona que estimula la producción de glóbulos rojos.

Activan la vitamina D, que ayuda a mantener los huesos sanos y fuertes.

¿CÓMO FUNCIONAN LOS RIÑONES?

Un riñón está formado por aproximadamente un millón de glomérulos, pequeños filtros que extraen los productos de desecho de la sangre.

La sangre cargada de desechos es impulsada por el corazón hacia los riñones, estos retiran las toxinas y el agua volviendo la sangre limpia a la circulación general. Este es un proceso continuo, es decir, los riñones funcionan las 24 horas del día, limpiando constantemente.

Las materias de desecho y el agua filtradas en los glomérulos constituyen la orina. Esta sale de los riñones a través de los uréteres, se almacena en la vejiga y es excretada a través de la uretra.

Los riñones, como todos los órganos del cuerpo se pueden enfermar. Afortunadamente, si uno de ellos deja de funcionar o ambos sufren un daño parcial, el tejido que queda es capaz de hacer bastante bien el trabajo de los riñones originales. Esto es posible hasta que se ha perdido prácticamente un 75% del tejido renal. Por esta razón muchos pacientes no presentan síntomas de enfermedad renal hasta que el daño está muy avanzado.

¿QUÉ ENFERMEDADES PUEDEN DAÑAR LOS RIÑONES?

1.- Presión alta (Hipertensión arterial). La hipertensión con el tiempo daña las arterias, entre éstas las del riñón. Esto conduce a un círculo vicioso:

· Presión alta

· Enfermedad renal

· Mayor aumento de la presión arterial

· Mayor daño renal

2.- Diabetes mellitus. Aproximadamente la mitad de los pacientes diabéticos desarrolla daño en los glomérulos. Esto empeora si la diabetes se acompaña de hipertensión arterial.

3.- Glomérulonefritis. Esta es una inflamación de los glomérulos y de los pequeños vasos sanguíneos que irrigan el riñón. Es más frecuente en niños y adultos jóvenes. La

glomérulonefritis crónica produce un daño renal irreversible.

4.- Síndrome Nefrótico. En esta enfermedad la pared de los glomérulos se altera, permitiendo que se elimine una gran cantidad de proteínas por la orina. Debido a esto se presenta hinchazón (edema) en diferentes partes del cuerpo (cara, piernas y a veces en todo el cuerpo).

5.- Obstrucción de la vía urinaria. En este caso, la orina no se puede eliminar porque hay un obstáculo que impide su paso hacia el exterior (cálculos, tumores, estrechez de los conductos por donde drena la orina, etc.). Si la obstrucción es importante, afecta a ambos riñones y si después de 2 ó 3 meses no se libera el obstáculo, los riñones se dañan irreversiblemente.

6.- Infecciones. Los gérmenes que invaden el riñón en forma repetida pueden llegar a dañarlo (pielonefritis).

7.- Riñón poliquístico. Es una enfermedad hereditaria que afecta a los riñones y a veces también al hígado. Aparecen múltiples quistes que deforman y destruyen el tejido renal. Estos además se infectan con frecuencia.

8. Lupus eritematoso sistémico. Es una enfermedad inflamatoria de causa desconocida que afecta a numerosos órganos del cuerpo, especialmente a los riñones.

9.- Hay otras enfermedades menos frecuentes que pueden dañar los riñones. También es posible que no se logre determinar la causa de la enfermedad renal.

Importante: Hay enfermedades como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el riñón poliquístico, que se presentan con mayor frecuencia en los parientes cercanos (hijos, hermanos). Por esta razón es importante que ante la presencia de insuficiencia renal se busquen estas enfermedades en los familiares. Un tratamiento oportuno puede evitar o retardar la aparición de una insuficiencia renal crónica.

INSUFICIENCIA RENAL

Se habla de insuficiencia renal cuando el riñón se daña de tal manera que no puede cumplir completa y eficientemente sus funciones (25% o menos de la función renal normal).

Cuando los riñones ya no son capaces de limpiar la sangre de toxinas y retirar el agua adecuadamente, la persona comienza a presentar un conjunto de síntomas llamado “síndrome urémico” (10% o menos de la función renal normal).

Algunos de los signos y síntomas que se observan en el síndrome urémico son:

Decaimiento, fatiga.

Presión alta (hipertensión arterial)

Hinchazón (edema) en diferentes partes del cuerpo, especialmente en tobillos y cara (párpados)

Falta de apetito (anorexia)

Náuseas, vómitos

Palidez (anemia)

Mal aliento en la boca (halitosis urémica)

Picazón (prurito)

Facilidad de sangramiento (hematomas, epistaxis)

La aparición y la gravedad de los síntomas varía de un individuo a otro. Esto depende en parte del grado de función renal que la persona conserve y de la rapidez con la cual se pierde la función renal.

¿CUALES SON LAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO?

- HEMODIALISIS

- DIALISIS PERITONEAL

- TRASPLANTE RENAL

Veamos cada una de ellas:

HEMODIALISIS

¿Qué es la hemodiálisis?

La hemodiálisis es un procedimiento que permite retirar parcialmente del cuerpo el agua y los desechos que se acumulan debido a la enfermedad renal.

¿Cómo se realiza esto?

Con un filtro especial que limpia la sangre (dializador). La sangre viaja desde la fístula arterio-venosa, por unas tuberías o líneas sanguíneas hasta el dializador, donde se limpia y vuelve al cuerpo.

¿Qué sucede dentro del dializador?

El dializador tiene dos compartimientos separados por una membrana semi-permeable. Por un comportimiento circula la sangre que viene del paciente, cargado de deshechos y agua. Por el otro circula el dializado o baño de diálisis.

El dializado es una mezcla de agua casi pura con una cantidad de sales conocida, que se indica para cada paciente de acuerdo a sus exámenes de laboratorio. La membrana semipermeable que separa ambos compartimientos es porosa. El intercambio que se produce entre la sangre y el dializado depende principalmente del tamaño de los poros, del grosor y de la superficie de la membrana. De este modo la membrana permite el paso solamente de algunos elementos, por ejemplo sodio, urea, potasio, creatinina y fósforo pasan fácilmente. Los glóbulos rojos, los glóbulos blancos, las bacterias y las proteínas sanguíneas, no pasan.

¿Para qué sirve la máquina de diálisis?

La máquina sirve para hacer circular la sangre a través de las tuberías, pasando por el dializador y regresando al cuerpo. Esto permite limpiar la sangre (difusión) y retirar el exceso de agua (ultrafiltración). Para este fin cuenta con:

1. Una bomba de rodillo que impulsa la sangre

2. Una bomba que mezcla e impulsa el dializado a través del circuito.

3. Alarmas para detectar:

- Roturas de la membrana del dializador

- Alteraciones en la temperatura o concentración del dializado

- Aire en el circuito de sangre.

- Cambios en la presión dentro del circuito de sangre (por coagulación, hematoma de la fístula, etc.)

¿Por qué se requiere una fístula arterio-venosa?

Para que la hemodiálisis sea eficiente, es necesario que la cantidad de sangre que pasa por el filtro en cada minuto sea elevada (flujo de sangre aprox. 250 a 400 ml. por minuto). Una vena común no proporciona dicha cantidad de sangre.

¿Qué es una fístula arterio-venosa?

Es la unión de una arteria con una vena por medio de una intervención quirúrgica. Como resultado de esta unión la sangre arterial ingresa directamente a la vena. El flujo de sangre arterial ejerce una presión sobre las paredes de la vena, provocando una dilatación y un aumento del grosor de las paredes de ésta.

¿Cómo se usa la fístula arterio-venosa?

Para realizar la hemodiálisis se instalan dos agujas en la fístula, una para llevar la sangre desde el cuerpo al dializador y otra para recibir la sangre que retorna al cuerpo.

¿Cuánta sangre circula fuera del cuerpo?

Durante la hemodiálisis circulan fuera del cuerpo aproximadamente 200 – 250 ml. De sangre Esta cantidad es pequeña; una persona adulta de 70 kgs. de peso tiene un total cerca de 5 litros de sangre en su organismo.

¿Con qué frecuencia se deben realizar las hemodiálisis?

Generalmente son necesarias tres sesiones por semana. Cada sesión tiene una duración de 3 a 4 ½ horas. Una vez que se ha comenzado la terapia, puede ser necesario cambiar la frecuencia y la duración de las hemodiálisis dependiendo principalmente del grado de limpieza que el organismo requiere. Esto depende de:

La función renal que el paciente conserve.

La presencia de infecciones

El estado nutritivo.

¿Por cuánto tiempo debo dializarme?

El tratamiento de diálisis (hemodiálisis o peritoneodiálisis) en actualidad sólo puede ser reemplazado por un trasplante renal exitoso.

DIALISIS PERITONEAL

¿Qué es la diálisis peritoneal?

La diálisis peritoneal es un procedimiento que permite retirar del cuerpo el agua y los desechos que se acumulan debido a la enfermedad renal, empleando el peritoneo como membrana de limpieza.

¿Cómo se realiza esto?

A diferencia de la hemodiálisis, aquí el proceso se realiza dentro del cuerpo usando la membrana peritoneal. Esta membrana se encuentra dentro de la cavidad abdominal, cubriendo muchos de los órganos alojados allí. Para realizar la diálisis peritoneal se inserta por medio de un procedimiento quirúrgico simple un catéter en el abdomen, el que queda fijo a la pared abdominal.

Por el catéter se pasa un líquido (solución dializante) hacia la cavidad abdominal. Los productos de desecho y el agua pasan desde la sangre hacia la solución dializante, a través de la membrana peritoneal. La solución dializante cargada de desechos, es sacada de la cavidad abdominal y reemplazada por solución fresca, normalmente cuatro veces al día. Los cambios de solución dializante los realiza el mismo paciente en su hogar o en el trabajo. Para esto se requiere un período de instrucción previo.

¿En qué consiste un cambio?

Consiste en 3 etapas:

1.- Llenar. El paciente puede leer o mirar televisión mientras se realiza el proceso de drenar o llenar el peritoneo.

2.- Permanencia. Se pueden llevar a cabo las actividades normales hasta el próximo cambio (4 a 6 horas)

3.- Drenar. El líquido que ha permanecido varias horas en el peritoneo se drena por caída libre.

Hoy también se cuenta con diálisis peritoneal automática, en la cual el procedimiento descrito lo realiza una máquina cicladora durante la noche en su domicilio. A la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal les son igualmente útiles la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. Pero hay algunos pacientes que presentan enfermedades o condiciones que hacen más útil alguna de estas terapias. A modo de ejemplo:

La hemodiálisis es más útil en:

1. Paciente que han sido sometidos a varias cirugías abdominales, pues la membrana peritoneal es menos permeable.

2. Pacientes que no desean realizar ellos mismos el procedimiento o depender de un familiar que lo realice.

3. Pacientes que no tienen condiciones físicas o psíquicas para realizar ellos mismos el procedimiento.

La diálisis peritoneal es más útil en:

1. Pacientes con enfermedad cardíaca avanzada, con accesos vasculares difíciles o que no pueden recibir anticoagulantes.

2. Pacientes que viven en zonas apartadas, que deben viajar frecuentemente o que realizan un trabajo con horario y/o localización variable.

3. Pacientes que cuentan con las condiciones físicas y psíquicas como para realizar ellos mismos el procedimiento o que cuentan con un familiar que pueda realizarlo.

TRASPLANTE RENAL

¿Qué es el trasplante renal?

Es el implante de un riñón sano donado por otra persona, para reemplazar las funciones de los riñones dañados.

El riñón donado es trasplantado al individuo con insuficiencia renal mediante una operación quirúrgica. Para hacer esto, generalmente, no es necesario retirar los riñones enfermos.

El riñón donado se instala en la parte anterior y baja del abdomen, más abajo de los riñones enfermos. La persona que da el riñón se llama donante y la que lo recibe receptor.

¿Quiénes pueden ser donantes?

El riñón sano puede provenir de un miembro de la familia (“donante vivo”) o de una persona en muerte encefálica (“donante cadáver”).

¿Quiénes pueden ser receptores?

No todos pueden serlo. Existen contraindicaciones absolutas y relativas para un trasplante renal.

Las absolutas son:

Infecciones al momento de presentarse la oportunidad de un trasplante.

Ulceras gastroduodenales activas.

Anormalidades no corregibles de las vías urinarias.

Las relativas son:

Edad avanzada

Enfermedades agregadas, que impidan someterse a una cirugía ó a un tratamiento que disminuya las defensas (inmunosupresor)

Enfermedades psiquiátricas graves.

¿Compatibilidad de tejidos?

Para evitar el rechazo del riñón trasplantado, es necesario que los tejidos o células del donante sean lo más parecidos a los del receptor, si es posible iguales. Si es así, se habla de compatibilidad de tejidos entre donante y receptor. Hoy en día existen exámenes que permiten conocer el grado de compatibilidad entre donante y receptor:

- Grupo sanguíneo (A-B-O)

- HLA. Con este examen se identifican los antígenos presentes en los glóbulos blancos del receptor y el donante.

- Cross-Match. En este examen se pone en contacto el suero del receptor con células del donante (de bazo o ganglios). Su objetivo es predecir la posibilidad de un rechazo inmediato del riñón trasplantado.

Además, se cuenta con drogas que permiten disminuir el rechazo al tejido donado.

Cuidados que debe tener el paciente trasplantado:

El paciente trasplantado debe:

- Tomar, en forma permanente, medicamentos que disminuyen las defensas (inmunosupresores) para prevenir el rechazo.

- Medir la cantidad de orina que produce.

- Controlar la presión arterial y el peso.

- Controlar exámenes de sangre.

- Asistir a control periódico con el médico y/o la enfermera.

Beneficios del Trasplante v/s Hemodiálisis y Diálisis peritoneal

Un trasplante renal exitoso tiene las siguientes ventajas por sobre la hemodiálisis y la diálisis peritoneal:

- Se obtiene un control normal o casi normal del agua y de los desechos del organismo. El riñón trasplantado frecuentemente funciona como un riñón normal.

- El paciente ya no tiene que realizar procedimientos para depurar su sangre.

- Disminuyen las restricciones en la dieta.

- Estudios en pacientes trasplantados que se trataban antes con hemodiálisis demuestran que la mayoría se siente mejor física y psíquicamente, a pesar de tener que continuar con controles y exámenes médicos.

- Ya no se requiere eritoproietina porque el riñón trasplantado la produce, mejorando la anemia.

- El riñón trasplantado cumple la función de activar la vitamina D, de modo que los huesos lenta y gradualmente recuperan su fortaleza.

Riesgos e inconvenientes del Trasplante

Si bien es cierto el trasplante tiene numerosos beneficios, también tiene algunos riesgos e inconvenientes:

- Los riesgos propios de toda cirugía, que hoy gracias a los adelantos tecnológicos y el perfeccionamiento de las técnicas anestésicas y quirúrgicas son bajos.

- El tiempo de espera para conseguir un donante es variable, sobre todo si el órgano proviene de un donante cadáver.

- Las drogas empleadas para disminuir la posibilidad de un rechazo reducen la capacidad del organismo de defenderse de las infecciones.

- En caso de que se presenten evidencias de rechazo, puede ser necesario utilizar altas dosis de “corticoesteroides”. Estas drogas pueden provocar cambios desfavorables en la apariencia física; uno de los más importantes es la redistribución de la grasa corporal, lo que puede provocar aumento de volumen principalmente en cara, tórax y abdomen.

- El riñón trasplantado puede dejar de funcionar por distintas razones, por ej: rechazo crónico, reproducción de la enfermedad original del receptor. Si esto sucede, el paciente puede volver a hemodiálisis o a diálisis peritoneal. Un paciente puede tener más de un trasplante renal en su vida.