La hemodiálisis (HD) es un procedimiento terapéutico suficientemente contrastado y seguro, de manera que, actualmente, están recibiendo este tratamiento sustitutivo de la función renal alrededor de 1 millón de personas en el mundo. No obstante, la realización de una HD supone someter al paciente a una circulación extracorpórea durante la cual la sangre se pone en contacto con materiales sintéticos y soluciones de diversa composición, que pueden afectar al equilibrio del paciente. Esto hace que la HD se acompañe, a veces, de complicaciones importantes, potencialmente graves, que pueden originar incluso la muerte del paciente.
Este tratamiento sustitutivo de la función renal se realiza de manera habitual en las unidades de diálisis y los profesionales de enfermería desempeñan un importante papel en la prevención y corrección de estas complicaciones, puesto que intervienen de manera decisiva en la preparación, planificación, desarrollo y finalización de la sesión de HD, dentro del cuidado integral que recibe el paciente durante la sesión. De ahí que tenga una importancia vital el conocimiento de todas las complicaciones y cada una de ellas que puede presentarse durante una HD, puesto que en algunas situaciones extraordinarias la rapidez en la situación y el conocimiento científico del porqué y cómo se corrige van a salvar la vida del paciente.
Como responsable de:
• La preparación y verificación del material que hay que utilizar
• La estabilización de los monitores
• La planificación de la sesión según prescripción: composición y temperatura del líquido de diálisis (LD)
• Las condiciones de esterilidad
• El ajuste de conexiones del circuito extracorpóreo
• La finalización de la sesión.
Por todo ello voy a intentar desarrollar, y de la manera menos compleja posible, las complicaciones asociadas a la HD, sus causas, signos y síntomas, tratamiento y actuación de enfermería, así como su prevención de forma global, integrada en una actuación de equipo; porque entiendo que no pueden establecerse diferencias en el conocimiento y actuación ante una situación crítica para un paciente.
2. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
2.1 HIPOTENSIÓN ARTERIAL
La HPA dificulta el manejo de los líquidos corporales y puede ocasionar complicaciones severas, especialmente en pacientes mayores. Los signos y síntomas más evidentes son: un descenso de la PA, acompañada o no de náuseas y vómitos, palidez de mucosas, sudoración, bostezo e incluso pérdida de conciencia y convulsiones. Hay que señalar que se puede presentar sin ningún tipo de sintomatología.
La hipotensión durante una HD se ha relacionado con:
1. Excesivo o brusco descenso del volumen plasmático. La ultrafiltración se produce durante la HD a expensas del volumen plasmático. Por tanto, cuando se somete a los pacientes a tasas de UF excesivas, se origina una pérdida demasiado rápida de Na y H20 que impide la normal replección de líquido del espacio extravascular al intravascular (tasa de relleno plasmático), apareciendo hipovolemia aguda y, consecuentemente, hipotensión.
2. Disminución de las respuestas periféricas o vasoconstricción.
Ante un descenso del volumen plasmático, se ponen en marcha unos mecanismos de compensación que aumentan las resistencias periféricas totales, produciéndose vasoconstricción, en un intento de corregir la hipotensión. En los pacientes en diálisis este mecanismo puede estar disminuido o abolido por:
• Utilización de acetato como alcalinizante en líquido de diálisis.
• Temperatura alta en el líquido de diálisis.
• Líquido de diálisis con concentración baja en Ca.
• Ingesta de comida durante la sesión.
• Anemia.
• Neuropatía autónoma.
• Medicación hipotensora.
3. Factores cardiacos.
• Disfunción diastólica: la hipertrofia cardiaca hace que el ventrículo disminuya la presión de llenado durante la diástole y, consiguientemente, reduzca el volumen expulsado durante la sístole, pudiendo originar disminución de la PA periférica.
• Pulsaciones y contractilidad: en condiciones fisiológicas, la disminución del volumen extracelular produce un descenso del volumen y de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo y, consiguientemente, del volumen expulsado. Ante esta situación se ponen en marcha mecanismos compensatorios que dan como resultado un aumento de las resistencias periféricas totales, mediante el reajuste del gasto cardiaco por taquicardia. En pacientes que sufren este tipo de alteraciones, pequeños descensos en las resistencias periféricas totales ocasionarán hipotensión.
Medidas para prevenir la Hipotensión Arterial durante la hemodiálisis.
Las medidas encaminadas a prevenir la hipotensión durante la HD deben orientarse, en primer lugar, a evitar los factores controlables que la pueden inducir:
• Uso de monitores con UF controlada. En caso de monitores sin control de la UF, no utilizar dializadores de alta permeabilidad.
• Aconsejar al paciente de que no debe ganar más de 1 kg/día en el período interdiálisis.
No es aconsejable programar tasas de UF superiores a 850-900 ml/hora. Si con esta tasa no eliminamos todo el sobrepeso del paciente, se ha de alargar el tiempo de tratamiento, sin modificar la UF.
• No UF a pacientes sin ajustar el peso seco, ni durante las primeras diálisis, salvo distinto criterio médico, puesto que al inicio del tratamiento sustitutivo una mayoría de los pacientes tienen aún conservada la diuresis.
• Utilizar un LD con 138-140 mEq/l de Na y, además, bicarbonato, porque se ha demostrado que la interacción de estos dos factores ocasiona mejor tolerancia y menos descenso de la PA.
• Advertir al paciente que no debe tomar los hipotensores antes de la diálisis.
• Ajustar la temperatura en el LD entre 36 y 36,5 ºC, lo que impide el efecto vasodilatador y no ocasiona frío en el paciente durante la HD.
• Evitar la ingesta de comida durante la HD en pacientes con intolerancia a la misma.
• No conectar a la diálisis a pacientes con un Hto <20%,>
• En pacientes que presenten hipotensión al inicio de la sesión, por secuestro hemático brusco, arterioesclerosis y reacción vasovagal, iniciar la misma muy lentamente e infundiéndoles el suero de cebado.
Se debe establecer un plan de cuidados individualizando las acciones en cada caso, para prevenir o disminuir los episodios de hipotensión, puesto que empíricamente la enfermera detecta en muchas ocasiones que el paciente va a sufrir una hipotensión. Por tanto, ante un descenso de la PA leve, bostezos, sensación nauseosa, calambres, taquicardia, etc., hay que estar expectantes, porque todo ello precede casi con toda seguridad a una hipotensión sintomática. Es importante interrogar al paciente, porque a menudo éste nota el preámbulo de la hipotensión. También de manera súbita, el paciente puede presentar pérdida de conciencia sin aviso previo, ante lo cual siempre hay que descartar un síndrome de anemia aguda, por pérdida masiva de sangre.
Actuación ante una hipotensión durante la hemodiálisis
Es importante actuar con decisión y seguridad, valorando el grado de urgencia en nuestra intervención que precisa el paciente, porque en la mayoría de los casos se va a corregir rápidamente, pero en algunas ocasiones puede provocar un cuadro muy serio con pérdida de conciencia y convulsiones.
La actuación inmediata debe ser:
• Comprobación de la PA sistólica y diastólica, si la situación del paciente lo permite.
• Colocación del paciente en posición de Trendelenburg o en decúbito supino.
• Infundir solución salina 0,9% de 100-200 ml o más cantidad se es necesario. En un principio esta cantidad suele ser suficiente para que remita la sintomatología, aunque la recuperación de la PA suele tardar unos minutos más. Si no remitiera, se puede repetir otro bolo de SF, teniendo cuidado de no provocar una sobrecarga de volumen. En el tratamiento de la hipotensión en HD se han utilizado como alternativa al suero salino isotónico suero salino hipertónico, expansores del plasma y albúmina, siempre bajo indicación del médico. En cualquier caso parece evidente que la remisión de la hipotensión depende del volumen prefundido y no del tipo de solución utilizada.
• La tasa de UF debe ser momentáneamente anulada o disminuida al mínimo que permita cada monitor.
• Comprobar el perfecto estado del circuito y que los parámetros de la diálisis no se hayan alterado accidentalmente.
• Una vez recuperada la PA del paciente, volver a ajustar la tasa de UF según lo programado.
La disminución del flujo sanguíneo, una medida muy empleada ante un episodio de hipotensión, no tiene fundamento actualmente.
Disminuir el flujo sanguíneo como medida coadyudante en la corrección de la hipotensión sólo está indicado, en la diálisis con acetato, en pacientes con insuficiencia cardiaca o ante la sospecha de reacción de hipersensibilidad dependiente del LD.
2.2 CONTRACTURAS MUSCULARES
Las contracturas o calambres musculares durante la HD son una complicación leve, pero extremadamente dolorosa para el paciente, por lo que no podemos olvidar su incidencia y las causas que lo provocan. Suelen aparecer sobre todo en los miembros inferiores, piernas, pies y en los músculos de las manos. Las causas son desconocidas, aunque suelen relacionarse con cambios en la perfusión muscular, existiendo una serie de factores predisponentes para su presentación, entre los que cabe destacar:
• Hipotensión.
• Peso seco por debajo del ideal del paciente.
• Uso de concentraciones bajas de Na en el LD.
Actuación ante las contracturas musculares
La actuación ha de ser rápida, debido a la intensidad del dolor:
• En primer lugar, bolo de suero salino al 0,9% en cantidad de
100-150 ml, especialmente si se acompaña de un episodio de hipotensión.
• Si así no remitiera, inyectar un bolo de suero salino al 20% (normalmente en inyección de 10 ml).
• Si se presentan con frecuencia durante toda la sesión, comprobar el nivel de Na en el LD y valorar el aumento temporal del mismo, salvo distinto criterio médico. Indicar la revisión del peso seco del paciente.
• Una medida coadyudante sencilla es aplicar masaje con alcohol sobre el músculo contraído, para disminuir la tensión y así aliviar la contracción.
• Se han enumerado otras medidas farmacológicas, según criterio médico.
2.3 NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
El 3-9% de las sesiones, los pacientes presentarán náuseas y vómitos asociados a otras aplicaciones siendo su causa multifactorial. Habitualmente preceden o acompañan los episodios de hipotensión.
La prevención comienza por prevenir los episodios de hipotensión.
Como la causa es multifactorial, lo primero que hay que hacer es corregir la complicación asociada. En cualquier caso, si el vómito es abundante, hay que considerarlo una pérdida de líquidos y valorar la perfusión de suero salino isotónico.
2.4 CEFALEAS
La aparición de cefaleas durante la HD es frecuente y constituye una causa de intolerancia a la HD. Su origen puede estar en una crisis hipertensiva, un síndrome de desequilibrio, el uso de acetato y otras causas sin determinar. También puede ser de origen psicógeno. Algunos pacientes presentan cefaleas de causa desconocida, pero íntimamente relacionadas con el proceso dialítico, que no ceden con los analgésicos habituales. En ocasiones estos pacientes mejoran cambiándoles el procedimiento de diálisis o la membrana del dializado, o dializándolos con bicarbonato.
Ante un episodio de cefalea, lo primero que hay que averiguar es el momento de su aparición y la relación con la diálisis. En segundo lugar, hay que corregir la causa desencadenante conocida, si la hubiere. En tercer lugar, según prescripción médica, hay que administrar analgésicos.
2.5 ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
• Arritmias: la depleción de volumen y las alteraciones electrolíticas en plasma por el intercambio con el LD van a ocasionar a veces cambios en el equilibrio ácido-base y electrolítico bruscos, que pueden originar arritmias, especialmente en pacientes que toman digital, en los cuales la hipopotasemia y, en menor medida, la alcalosis van a precipitar estas arritmias. También pueden presentarse en pacientes sin digitalizar, debido a isquemia miocárdica por la posibilidad de que la HD provoque un aumento del consumo de 02 miocárdico (taquicardia) y ese consumo tenga limitaciones.
La actuación inmediata ante una alteración severa del ritmo cardiaco es disminuir los parámetros de la diálisis, corregir la hipovolemia, si la hubiere, con suero salino al 0,9%, realizar el ECG, interrumpir la HD y retornar la sangre al paciente.
Para prevenir arritmias durante la diálisis en pacientes digitalizados, incrementándose la concentración la concentración de K en el LD para evitar hipopotasemias (>2 mEg/l). En pacientes no digitalizados, pero que presentan arritmias con cierta frecuencia, también se suele incrementar la concentración de K a 2 mEq/l en el LD.
• Dolor torácico: ante un dolor de pecho en una HD hay que diferenciar, si ello es posible, entre el dolor torácico que se acompaña frecuentemente de dolor de espalda y el dolor anginoso o precordial, teniendo en cuenta que otras complicaciones, como son la hemólisis o el embolismo gaseoso, también pueden ocasionar dolor de pecho.
La causa es desconocida, pero el dolor suele estar relacionado con la activación del complemento que se produce en algunos pacientes cuando son dializados con membranas de cuprofán. Si el dolor es muy intenso, hay que interrumpir la diálisis, tratar la sintomatología y reiniciar la sesión con otro dializador más biocompatible (acetato de celulosa, polisulfona, poliamida, AN69).
La actuación ante un dolor torácico en HD es:
. Valorar las características del dolor(localización, intensidad, irradiación, modificación de la posición, etc).
. Valorar los parámetros hemodinámicos y reducir la afectación hemodinámica de la hemólisis: anular la UF y disminuir el flujo de sangre.
. La administración de 02 al 28% y la restitución de la volemia, cuando es secundaria a depleción de volumen, son otras medidas utilizadas.
. Cuando no existe hipotensión y, según prescripción médica, se utilizan también vasodilatadores coronarios, vía sublingual.
• Hipertensión arterial: suele presentarse en el curso de la HD en pacientes hipertensos, acompañada frecuentemente de cefaleas, náuseas y vómitos. Se debe, en general, a UF excesivamente rápida, respondiendo el sistema reninaangiotensina con un efecto hipertensor excesivo, ante la pérdida de líquido. En otras ocasiones suele ser consecuencia de hipertensiones mal controladas o pacientes que no siguen tratamiento hipotensor.
Las medidas a seguir son:
. Control de la PA.
. Reducir la UF temporalmente y administrar suero salino al 0’9% en bolo de 100-150 ml intravenoso.
. Si continua, según prescripción médica, se suele administrar nifedipino sublingual.
• Hemorragias: la HD comporta un mayor riesgo de fenómenos hemorrágicos, debido sobre todo a la anticoagulación de la misma, pudiendo aparecer hemorragias sistémicas, preferentemente, gastrointestinales, pericárdicas, pleurales o retroperitoneales, o hematomas subdurales. Durante la HD puede aparecer un cuadro típico de anemia aguda (hipotensión, taquicardia, palidez de mucosas y piel, colapso y shock), ante el cual siempre se debe considerar la posibilidad de una hemorragia interna.
Las medidas son:
. Corregir la hipovolemia.
. Realizar hematocrito urgente.
. Efectuar heparinización mínima.
. Dependiendo del estado del paciente suspender la diálisis.
2.6 APARICIÓN DE FIEBRE
Siempre que aparezca fiebre durante la HD, hay que empezar descartando una infección previa a la HD. Sin proceso infeccioso previo, la aparición de una fiebre alta al inicio de la HD debe hacer sospechar una contaminación del LD o una infección del acceso vascular ocasionada en el momento de la punción o por manipulación en la conexión.
En la mayoría de las ocasiones, la fiebre se debe a endotoxemia producida por el paso de endotoxinas desde el LD a la sangre del paciente, originando una reacción a pirógenos.
Clínicamente se produce un cuadro caracterizado por malestar general, náuseas y vómitos, escalofríos y fiebre, que obliga a administrar apiréticos, interrumpir incluso la HD y reiniciarla con un nuevo equipo; dicho cuadro suele desaparecer antes de las 24 h. Los hemocultivos son siempre negativos. No siempre aparece sintomatología, ya que en muchos casos el paciente es capaz de neutralizar la actividad de estas endotoxinas.
La prevención de estas contaminaciones pasa por el estudio bacteriológico de la planta de tratamiento de aguas (ósmosis inversa, depósitos, conexiones) y de la red de distribución de agua tratada a las unidades de manera regular, adecuada desinfección periódica de la misma, seguimientos de las pautas habituales de desinfección de monitores y evitar la contaminación del circuito extracorpóreo. Actualmente, con la puesta en marcha de tratamiento de hemodiafiltración “en línea” con infusión de LD al circuito sanguíneo, hay que extremar estos exámenes y controlar además el nivel de endotoxinas tanto en el agua tratada como en el
LD.
3. COMPLICACIONES MENOS FRECUENTES
3.1 REACCIONES ALÉRGICAS DURANTE LA HEMODIÁLISIS
La incidencia es relativamente escasa, pero cuando se producen, pueden ser muy severas, llegando incluso a poner en peligro la vida del paciente. Su gravedad es muy variable.
Las causas desencadenantes se han relacionado con:
Alergia al óxido de etileno
Se caracteriza por dificultad respiratoria con broncoespasmo o sin él, dolor torácico y, en ocasiones, escalofríos y fiebre.
Las medidas encaminadas a minimizar la severidad de las reacciones por óxido de etileno son:
• Realizar un correcto cebado del dializador con 2-3 l de suero salino al 0,9% y conectar inmediatamente al paciente.
• En pacientes alérgicos al óxido de etileno, usar material fungible, líneas y dializadores, esterilizados mediante otros procedimientos, como son el vapor o la radiación gamma.
Síndrome del primer uso
Se encuadran dentro de este síndrome las reacciones alérgicas que se producen cuando se usan membranas celulósicas nuevas, durante la primera diálisis, y que desaparecen con la reutilización del dializador.
Daugirdas y cols. Han clasificado las reacciones del primer uso en dos grandes apartados:
A) Clase A: caracterizada por signos y síntomas típicos de anafilaxia, como broncoespasmo, dificultad respiratoria, urticaria, sensación de calor e hipotensión que llega incluso al shock, en un reducido nº de pacientes, y suele aparecer en los 5 primeros minutos de la diálisis y, en menor medida, en la primera media hora.
B) Clase B: se presentan como una reacción inespecífica, consistente en la aparición de hipotensión arterial moderada, calambres, náuseas, vómitos y diseña durante la primera hora de diálisis, son tendencia a desaparecer durante la misma.
Las medidas a tomar son:
• Disminuir los efectos hemodinámicos de la HD (reducir el flujo de sangre y corregir la hipotensión).
• Aplicar tratamiento sintomático (oxígeno, corticoides).
• En casos muy severos, retirar todo el circuito sanguíneo y reiniciar la HD con otra membrana biocompatible.
Heparina
Las reacciones de hipersensibilidad a la heparina, independientemente de su uso en diálisis, están bien establecidas, aunque su incidencia es muy baja.
Estas reacciones incluyen la aparición de urticaria, congestión nasal, estornudos y anafilaxia, tras la administración del fármaco.
La incidencia es completamente desconocida, pues nunca ha sido adecuadamente evaluada.
Contaminación bacteriana
Se ha observado una clara asociación entre reacciones adversas en
HD y contaminación bacteriana del LD en pacientes tratados con membranas de alta permeabilidad, responsabilizando de ello a las endotoxinas bacterianas.
Reacciones anafilácticas no filiadas
Se han descrito reacciones de hipersensibilidad durante la HD con membranas de AN69 en pacientes simultáneamente tratados con IECA, como tratamiento hipotensor.
La pauta recomendada es clampar inmediatamente las líneas de HD, impidiendo el retorno de la sangre del circuito extracorpóreo al paciente, e infusión de suero salino al 0,9% para remontar la hipotensión arterial. Si la reacción es muy severa y no remite con la desconexión del paciente en unos minutos, puede ser necesaria la administración de medidas farmacológicas (corticoides, epinefrina) según prescripción médica.
3.2 SÍNDROME DE DESEQUILIBRIO DURANTE LA HD
El síndrome de desequilibrio es un cuadro caracterizado por cefaleas, náuseas, vómitos, intranquilidad, visión borrosa y espasmos musculares en su manifestación más leve. En su manifestación más grave puede desencadenar desorientación, convulsiones y estado estuporoso, que en los casos más graves puede llevar a la muerte del paciente. Aparece generalmente durante las primeras sesiones de HD a los pacientes crónicos o de HD de alta eficacia a los pacientes agudos.
Su presentación suele ocurrir exclusivamente en las primeras diálisis y se ha atribuido a un descenso rápido de la urea en sangre, que cursa con un aumento en la presión del LCR. También se han señalado como factores que pueden favorecer la aparición del síndrome de desequilibrio durante la HD, el descenso de bicarbonato en el LCR, la acidosis y la hipoglucemia.
Actuación ante el síndrome de desequilibro
La mejor actuación que se puede realizar es prevenirlo, mediante la realización de diálisis cortas, frecuentes y moderadamente eficaces.
Ejemplo:
Todos los pacientes que inician programa de HD periódicas se dializan en la 1ª sesión durante 1 h y media, con flujos de sangre
<150>
Cuando, por alguna circunstancia aparece este síndrome, debe suspenderse la HD y puede administrase 50 ml de dextrosa intravenosa. También se ha utilizado manitol al 10% en solución intravenosa, en cantidades de 100-200 ml. Dependiendo de la intensidad y grado de afectación, será necesario aplicar tratamiento sintomático, según prescripción médica.
4. COMPLICACIONES IATROGÉNICAS
4.1 DESCONEXIÓN O ROTURA DE ELEMENTOS DEL CIRCUITO
EXTRACORPÓREO
Todas las conexiones que se establecen en el circuito extracorpóreo entre los diferentes elementos del mismo (agujas, líneas y dializador) llevan un sistema de rosca luer-look, lo que elimina su desconexión ocasional, siendo extraño actualmente observar una desconexión de estos componentes.
Medidas a adoptar ante una desconexión o rotura del sistema
La prevención de estos accidentes pasa por asegurarse una buena conexión, mediante la rosca luer-look, entre los diferentes elementos del circuito.
• Las líneas de sangre deben fijarse a la cama o sillón del paciente mediante esparadrapo de tela con suficiente holgura hasta el acceso vascular, para impedir que cualquier tracción accidental retire las agujas o catéter.
• Es fundamental que las alarmas de presión venosa y arterial y fugas de sangre estén activadas ya ajustadas, para detectar precozmente estos incidentes. Ante cualquier desconexión, hay que actuar con toda celeridad:
• Detener inmediatamente la bomba de sangre y pinzando los extremos de los elementos desconectados, volviéndolos a conectar y valorando la cantidad de sangre perdida.
• En caso de salida accidental de una de las agujas hay que detener la bomba de sangre y comprimir el punto sangrante de la punción; sin perder tiempo, se introducirá una nueva aguja por el mismo orificio de la punción anterior. Si ello no fuera posible, hay que comprimir dicho punto y puncionar en otra zona.
En caso de rotura del dializador y paso de la sangre al LD, la alarma del detector de fugas se activará y, en poco tiempo, el LD aparecerá hemático.
Si no se objetiva macroscópicamente esta fuga, hay que realizar una prueba con tiras reactivas para detectar hematíes en el LD. Una vez comprobada la rotura del dializador:
• Reducir la UF al máximo.
• Anular la recirculación del LD (by-pass).
• Disminuir el flujo de sangre.
• Cambiar rápidamente el dializador procurando retornar la mayor cantidad de sangre posible.
Si hubiera rotura de alguna línea, hay que detener inmediatamente la bomba de sangre y pinzar a ambos lados de la rotura; para evitar la perdida de sangre, cambiar rápidamente la línea rota.
4.2 COAGULACIÓN DEL CIRCUITO DE HEMODIÁLISIS
El circuito extracorpóreo de HD necesita estar descoagulado durante la misma. Esta anticoagulación se realiza con heparina sódica al 1% y, más recientemente, se viene utilizando heparina de bajo peso molecular, por presentar menos riesgo de sangrado. Por lo que, si esta anticoagulación está correctamente realizada, no debería coagularse el circuito. Sin embargo, en determinadas circunstancias, pueden formarse microembolos en alguna de las partes del circuito o dializador, provocando una activación intrínseca de los mecanismos de la coagulación, ocasionando una coagulación parcial o total del circuito; las causas más frecuentes son:
• Heparinización insuficiente.
• Falta de flujo sanguíneo en monitores sin detector de presión arterial o no conectado. Cuando se programa un flujo de sangre determinado y se produce un descenso del mismo (fallo del acceso vascular, posición de la aguja, acodamiento de la línea) y el detector de PA no transmite este suceso, se coagula con gran facilidad el circuito, debido a la succión que provoca la bomba de sangre.
• Flujo de sangre lento, bien por programación inadecuada o bien por flujo insuficiente del acceso vascular. También puede ocurrir que ante cualquier maniobra disminuya el mismo, no restaurándose posteriormente el flujo inicial.
• Sesiones sin heparina mínima.
• Cambios en los tiempos de coagulación del paciente, como puede ocurrir cuando presentan fiebre, etc.
• Depósitos de fibrina en el circuito.
• Fallos mecánicos en la bomba de heparina, cuando se utiliza heparinización continua.
• Cebado incorrecto del dializador, con exceso de aire.
Actuación ante una coagulación del circuito extracorpóreo de HD
La prevención por parte de enfermería es imprescindible, porque depende en gran medida de su actuación. Hay que poner especial interés en:
• Realizar una técnica de cebado correcta, con la heparina suficiente, según tipo y recomendaciones del fabricante para cada dializador.
• Administrar dosis de anticoagulantes ajustadas a las necesidades del paciente.
• Ajuste y control de las alarmas de las presiones venosas, arterial y PTM (presión transmembrana).
La actuación ante una coagulación evidente:
• Lavado del circuito con SF al 0,9% con heparina de la misma proporción que utilicemos en el cebado (5000 UI/1000 ml) visualizando así el alcance de la coagulación y comprobando si desciende la presión venosa.
• Si la coagulación es parcial, hay que identificar el elemento coagulado (línea venosa, dializador) valorando su posible recuperación.
• Cuando existen coágulos en la cámara atrapa-burbujas, lo más práctico es cambiarla, porque aunque se recupere momentáneamente, al final acabará coagulándose.
• Si la coagulación afecta al dializador, hay que valorar la parte afectada del mismo después del lavado. Si es pequeña, se puede continuar la diálisis, pero si se observa gran cantidad de capilares coagulados hay que cambiarlo por uno nuevo.
• Si la coagulación es total, desconectaremos las líneas arterial y venosa de las agujas o catéter, y comprobaremos la permeabilidad de las mismas. Si no están coaguladas, hay que cebarlas con suero salino heparinizado. Después se desechará todo el circuito, preparando otro nuevo y realizando un cebado óptimo en el menor tiempo posible, para continuar después la HD.
• Se debe anotar el incidente y el cambio del circuito, solicitando para la siguiente diálisis el hematocrito por si fuera necesaria una transfusión, salvo distinto criterio médico.
4.3 HEMÓLISIS DURANTE LA HEMODIÁLISIS
La hemólisis es poco frecuente, pero muy grave. La sintomatología que presente el paciente va a variar en función del grado de hemólisis, pudiendo aparecer malestar general, ansiedad, opresión torácica o dolor en el pecho, cefaleas, dolores lumbares y abdominales, agitación, náuseas, vómitos, hipotensión, convulsiones y confusión mental, e incluso coma y fallecimiento.
Las causas que pueden ocasionar hemólisis son:
Causas mecánicas
Si los rodillos de la bomba de sangre comprimen en exceso el segmento de bomba, puede producirse cierto grado de hemólisis.
También cuando se dializa con unipunción, por los grandes cambios de presiones que se producen en el circuito durante los ciclos arterial y venoso.
Alteraciones en el líquido de diálisis
• Incremento de la tª del LD muy por encima de lo habitual, que puede producir hemólisis severa.
• Concentración de Na muy baja (hiponatremia e hipoosmolaridad) en el LD.
• Presencia de contaminantes, como cloraminas o cobre en el agua de la red.
• Presencia de restos de desinfectantes de los monitores en el
LD.
Actualmente con los monitores que mezclan automáticamente el concentrado de diálisis y el agua tratada en una proporción estable, y las medidas de seguridad para evitar restos de desinfectantes, es difícil que se produzca hemólisis. No obstante, no podemos olvidar su prevención, actuando sobre las potenciales causas que la ocasionan.
Ante una situación de hemólisis durante la HD, la actuación será la siguiente:
• Suspender la HD sin recuperación de la sangre, pinzando las líneas arterial y venosa.
• Aplicación de 02 al 100%.
• Evaluar el hematocrito y las necesidades transfusionales.
• Corregir hipotensión, si la hubiera.
• Reanudar HD, si el estado del paciente lo permite.
4.4 EMBOLISMO GASEOSO
Es uno de los accidentes más graves que pueden ocurrir durante una
HD, aunque su incidencia es muy grave. Ocurre por una entrada masiva de aire al torrente circulatorio desde el circuito extracorpóreo, a través de la línea venosa del mismo, facilitada por la existencia de una bomba. El aire penetra siempre por una conexión, poro, rotura, etc., entre la aguja arterial y la bomba de sangre.
Los síntomas dependerán de la cantidad de aire que penetre en el organismo y de la posición en la que se encuentre el paciente. Si está en decúbito, serán básicamente respiratorios, tos, opresión torácica, diseña, cianosis, hipotensión y hasta embolia pulmonar y muerte. Si el aire llega al sistema venoso cerebral, por una posición semisentada o sentada del paciente, puede provocar convulsiones y pérdida de conciencia.
Las causas son siempre accidentales:
• Entrada de aire a través de la conexión que se sitúa en la línea arterial utilizada para perfusión del suero cebado, y durante la diálisis para diferentes soluciones (suero, sangre, medicación, etc.).
• Por rotura de la línea arterial en el segmento anterior a la bomba de sangre, porque es donde existe presión negativa.
• Durante la maniobra de desconexión, cuando se utiliza aire para retornar la sangre al paciente.
Medidas a adoptar ante un embolismo gaseoso
Son fundamentales, porque este accidente puede prevenirse en todos los casos, con una actuación y control del circuito adecuados.
Esta prevención irá encaminada a:
• Conectar desde el inicio de la sesión la alarma del detector del aire y no dejar nunca esta alarma anulada sin estar vigilando el circuito sanguíneo.
• Procurar no dejar nunca una perfusión de líquido goteando en el circuito que no esté contenida en un frasco de plástico colapsable o sin estar presentes en todo momento hasta la finalización.
• Utilizar siempre sistemas de perfusión sin tomas de aire.
• No emplear nunca aire para retornar la sangre, al finalizar la sesión de HD. La sangre se retornará siempre con suero.
• Dejar siempre cerrada y/o clampada la toma de líquidos del sistema arterial durante la sesión.
Cuando se detecta la entrada de aire al torrente circulatorio, lo primero que hay que hacer es clampar inmediatamente la línea venosa, para impedir que el aire progrese hacia el torrente circulatorio.
• Colocar al paciente en posición de Trendelenburg y sobre su costado izquierdo.
• Administrar 02 al 100%.
• Extraer el aire del circuito realizando en el mismo un circuito cerrado. Si no fuera posible, cambiar todo el circuito.
• Remontar la hipotensión, si la hubiera.
• Otras medidas, dependiendo de la gravedad (administración de atropina, permanencia en cámara hiperbárica, etc.).
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