II. CUIDADOS DEL ACCESO VASCULAR .
La técnica de hemodiálisis requiere pasar la sangre del paciente por un filtro a una velocidad elevada (aproximadamente 250 a 400 ml por minuto).
Una vena común no proporciona la suficiente cantidad de sangre, por lo que es necesario usar grandes vasos sanguíneos.
Los sistemas más utilizados actualmente para acceder a la circulación del paciente en hemodiálisis son:
1. El Catéter de Doble Lumen
2. La Fístula Arterio-Venosa
A continuación se detalla en que consiste cada uno de estos accesos vasculares y los cuidados que requieren
CATETER DE DOBLE LUMEN PARA HEMODIALISIS
El catéter de doble lumen es una cánula o tubo delgado de material sintético dividido en su interior en dos conductos, que permite al mismo tiempo retirar y retornar la sangre al cuerpo para realizar la hemodiálisis.
Así es posible dializar al paciente con insuficiencia renal crónica mientras se realiza la fístula arteriovenosa o se espera a que éste se desarrolle; se trata por lo tanto, de un acceso vascular transitorio.
¿En qué zona del cuerpo se puede instalar un catéter de doble lumen?
La localización más frecuente es en las venas del cuello (vena yugular o subclavia).
También se puede instalar en el pliegue inguinal (vena femoral). Si las condiciones generales del paciente lo permiten, en el caso de la vena yugular y subclavia, la persona puede irse a su casa una vez instalado el catéter. La localización femoral generalmente se usa en pacientes hospitalizados, ya que la persona debe permanecer en reposo en cama y sin doblar la extremidd en la zona inguinal.
¿Cómo se instala?
Previamente se administra un anestésico local en el lugar en que se colocará el catéter. Luego éste se instala por medio de una punción y se fija a la piel con una sutura (un punto)
¿Cuáles son los problemas más frecuentes que se pueden presentar con un catéter de doble lumen?
1. INFECCION
2. TROMBOSIS
3. FALTA DE FLUJO DE SANGRE
4. DESPLAZAMIENTO
Veremos cada uno de ellos con más detalle:
1.- INFECCION
Todos los catéteres constituyen un riesgo de infección porque atraviesan la piel, una importante barrera de defensa del organismo. Este riesgo aumenta mientras más tiempo permanece el catéter.
¿Cuáles son los signos y síntomas de infección?
- Enrojecimiento de la zona alrededor del catéter
- Secreción purulenta en la zona de instalación.
- Calofríos
- Fiebre
¿Cómo colaborar para prevenir la infección?
1. No retire los apósitos y gasas que cubren el catéter
2. No moje la zona donde está instalado el catéter. Realice su higiene personal de modo de lograr este objetivo
3. Si observa los apósitos manchados con líquido o sangre no los retire. Concurra a la Unidad de Diálisis para realizar una nueva curación.
4. Si las telas que sostienen los apósitos se sueltan, no las retire. Lávese las manos y ponga nueva tela encima.
5. El catéter debe ser usado sólo para hemodiálisis.
6. Evite que su cabello tenga contacto con el catéter.
7. Avise al médico o enfermera rápidamente si presenta calofríos o fiebre.
¿Cómo se trata la infección?
Habitualmente es necesario retirar el catéter y administrar antibióticos.
2.- TROMBOSIS
La trombosis es la coagulación de la sangre, en el interior del catéter. Esto se debe a que la sangre en contacto con un cuerpo extraño tiende a coagular. Para prevenir este problema, se deja dentro del catéter una substancia que evita la coagulación (Heparina). A pesar de esto muchas veces el catéter se coagula, generalmente por las características propias de coagulación del enfermo.
¿Cuáles son los signos de trombosis?
El catéter da poco, o no da flujo de sangre, para realizar las hemodiálisis.
¿Cómo se trata la trombosis?
Se puede intentar destapar el catéter con un medicamento que tiene la propiedad de disolver coágulos (Estreptokinasa). En caso de que con lo anterior no se destape, debe retirarse
3.- BAJO FLUJO DE SANGRE
Un flujo insuficiente se traduce en una menor eliminación de toxinas durante la diálisis y en un mayor riesgo de coagulación del circuito extracorpóreo y/o del catéter. El catéter puede dar poco flujo de sangre por estar parcialmente coagulado. También puede influir en este problema la posición del catéter; es posible que esté adherido a la pared de la vena y que al movilizar la cabeza o la pierna del paciente (dependiendo de la ubicación del catéter) aumente el flujo de sangre para la diálisis. Si este problema no se soluciona puede ser necesario cambiar el catéter.
4.- DESPLAZAMIENTO
El catéter se puede salir cuando el punto de fijación se suelta. Por esto es muy importante evitar traccionarlo.
¿Qué hacer si el catéter se desplaza?
NO INTENTE introducirlo nuevamente, hay riesgos de infección y de dañar los tejidos.
Consulte lo más rápido posible. Si el catéter se sale completamente, comprima el sitio de salida y acuda a un Servicio de Urgencia.
RECUERDE
EL CATETER DE DOBLE LUMEN LE PERMITE DIALIZARSE MIENTRAS SE REALIZA LA FISTULA ARTERIOVENOSA, O SE ESPERA QUE ESTA SE DESARROLLE. LA DIALISIS MEJORARA SU CONDICION GENERAL, SE PODRA NUTRIR MEJOR E INTEGRARSE MAS RAPIDO A SUS ACTIVIDADES HABITUALES. CUIDELO.
FISTULA ARTERIO-VENOSA
La fístula arterio-venosa (FAV) es el acceso vascular que tiene mayor duración y que presenta menos complicaciones, de manera que es útil en los pacientes que permanecerán en hemodiálisis un tiempo prolongado.
¿Qué es una fístula arterio-venosa?
Es la unión de una arteria y una vena por medio de una intervención quirúrgica. Como resultado de esta unión la sangre arterial ingresa directamente a la vena. El flujo de sangre arterial ejerce una gran presión sobre las paredes de la vena, provocando dilatación y aumento del grosor de las paredes de ésta. A este proceso de le llama desarrollo o maduración de la fístula y demora 4 a 6 semanas.
La fuerza que ejerce el flujo turbulento que pasa de la arteria a la vena se transmite hasta la piel. Si usted palpa la vena de la fístula debiera sentir como pasa el flujo de sangre, esto se llama frémito. El frémito también se puede escuchar con un fonendoscopio y este caso se llama soplo.
¿Cómo se usa la FAV?
Para realizar la hemodiálisis se instalan dos agujas, una para llevar la sangre desde su cuerpo al dializador, y otra para recibir la sangre que retorna al cuerpo.
¿Dónde se puede realizar una fístula arterio-venosa?
De preferencia se usa la arteria y la vena que están a nivel de la muñeca. Generalmente se realiza en el brazo no dominante (si usted es diestro en el brazo izquierdo y viceversa). También se puede realizar en otras arterias y venas de las extremidades. La extremidad en que se encuentra la FAV puede ser utilizada para las actividades habituales, siempre que se observen algunos cuidados que más adelante se indican.
¿Cómo saber si la fístula se está desarrollando en forma adecuada?
Las venas se dilatan gradualmente, hasta llegar a verse a simple vista gruesa y superficial y el frémito se palpa con facilidad.
¿Cómo colaborar en el desarrollo de la FAV?
Para favorecer el desarrollo de la fístula se deben realizar algunos ejercicios que a continuación se indican. Estos se pueden iniciar aproximadamente 10 días después de la cirugía y no se deben realizar los días de diálisis.
Ejercicio 1: Apretar fuertemente con la mano una pelota de goma. Repetir 10 – 15 veces por 5 a 6 veces al día como mínimo. Si la FAV se ha realizado a nivel de la muñeca practique este ejercicio con el brazo hacia abajo.
Ejercicio 2: Este ejercicio sirve sólo para las FAV a nivel de la muñeca Colocar en el brazo de la FAV el manguito del aparato para medir la presión arterial. Insuflar hasta que la aguja del reloj llegue a 100 mm de mercurio Mantener 5 – 10 segundos. Luego soltar y descansar 15 segundos. Repetir con la misma frecuencia el ejercicio 1.
¿Qué condiciones deben reunir los vasos sanguíneos para realizar la FAV?
1.- Buen calibre de la vena y de la arteria
2.- Un flujo de sangre arterial adecuado.
3.- Arterias y venas superficiales
4.- Ausencia de ateroesclerosis
Cuando los vasos sanguíneos (arterias y venas) del propio paciente no reúnen las condiciones adecuadas para realizar una FAV se puede instalar una “prótesis vascular” o “injerto”.
Veamos qué es una prótesis:
Es un material sintético que imita las características de un vena. Se instala a través de una intervención quirúrgica. En este caso no se requiere un período de “desarrollo”, pero se debe esperar más o menos 2 a 3 semanas para utilizarla, con el fin de permitir que se forme una capa de tejido del propio paciente en la pared de la prótesis. Esto ayuda a la cicatrización de la prótesis después de la diálisis.
¿Qué problemas puede presentar una fístula arterio-venosa?
1. Falta de “desarrollo”
2. Trombosis (obstrucción)
3. Infección
4. Sangramiento
Veamos cada uno de ellos con más detalle:
I. FALTA DE DESARROLLO DE LA FAV
La causa más frecuente de este problema es una mala calidad de los vasos sanguíneos
del paciente. Esta complicación es la única que no se presenta con las prótesis vasculares.
Signos y síntomas de falta de desarrollo de la FAV:
- Las venas de la FAV se desarrollan probremente o no se desarrollan.
- El frémito no se siente o es débil.
- La fístula no da el flujo de sangre necesario para realizar las hemodiálisis.
- Estos aspectos no mejoran con el tiempo a pesar de hacer los ejercicios indicados.
2.- TROMBOSIS
Es la obstrucción de la fístula. Puede deberse a problemas del paciente (hipercoagulabilidad, ateroesclerosis, hipotensión mantenida), como a falta de cuidados de la fístula.
La trombosis de la FAV generalmente está precedida por:
- Disminución del frémito y del soplo.
- Disminución del flujo de sangre para realizar las hemodiálisis.
Signos y síntomas de trombosis:
- Ausencia de frémito y soplo
- La FAV no proporciona sangre para realizar las hemodiálisis.
¿Cómo prevenir la trombosis?
1. No comprima la zona de la fístula. Con este fin es recomendable:
- Usar ropa holgada en la extremidad de la FAV
- No dormir sobre el brazo de la fístula
- Cuidar que los parches que se ponen después de la hemodiálisis no queden muy apretados (el frémito debe estar presente sobre y bajo el parche). Si usa pinzas hemostáticas o apretadores cuide que no obstruyan el paso de la sangre por la vena (compruebe el frémito sobre y bajo el apretador).
- No tomar la presión arterial en el brazo de la fístula.
2. Permita la rotación de los sitios de punción
3. Permita la punción de la fístula sólo para hemodiálisis
4. Evalúe diariamente el frémito
5. No fume.
RECUERDE
CONSULTE RAPIDAMENTE SI NOTA DISMINUCION DEL FREMITO. LA CONSULTA PRECOZ MUCHAS VECES PERMITE SALVAR LA FAV.
3.- INFECCION
Esta complicación es rara, pero peligrosa. Conviene tenerla presente, porque su detección y tratamiento precoz evita graves complicaciones posteriores.
Los signos de infección de la fístula arterio-venosa son:
- Dolor en la FAV
- Aumento de la temperatura en la zona de la fístula.
- Aumento de volumen (“hinchazón” local)
- Enrojecimiento en la zona de la fístula.
- Fiebre (a veces no está presente cuando recién comienza la infección).
¿Cómo prevenir la infección de la fístula?
- Mantenga una buena higiene del brazo de la FAV
- Permita el uso de la fístula sólo para realizar las hemodiálisis.
- Examine diariamente su fístula.
- Si sospecha una infección. Consulte rápidamente.
4.- SANGRAMIENTO
La FAV normalmente sangra una vez retiradas las agujas. Para detener este sangramiento basta con comprimir con la mano el sitio de punción por aproximadamente 10 a 15 minutos.
El paciente se debe retirar de la Unidad una vez que se haya detenido completamente el sangramiento de la fístula. Sin embargo un esfuerzo con la extremidad puede provocar un nuevo sangramiento, debido a que la sangre pasa a gran presión por la vena y el coágulo no está firme.
¿Cómo prevenir el sangramiento de la fístula después de la hemodiálisis?
- Comprima el tiempo necesario. Usted se debe retirar de la Unidad una vez que se haya detenido completamente el sangramiento de la fístula.
- No realice esfuerzos con el brazo de la FAV después de la hemodiálisis. Esta indicación incluye no apoyar este brazo para ponerse de pie y no tomar objetos pesados.
- Permita que las enfermeras roten los sitios de punción. Muchas punciones en el mismo sitio pueden dañar la pared de la vena o la prótesis y dificultar cada vez más la cicatrización.
- Si usted presenta sangramientos repetidos después de la diálisis, informe al personal de la
Unidad.
En caso de presentar sangramiento abundante:
- Comprima en forma manual con algodón o gasa estéril. Si no dispone de estos materiales comprima con los dedos. Lo más importante es que no pierda sangre.
- Si usted no puede comprimir en forma efectiva y la fístula sigue sangrando a pesar de la compresión, pida ayuda a otra persona para que le comprima.
- Si el sangramiento no se detiene acuda a un Servicio de Urgencia.
RECUERDE LA FAV ES INDISPENSABLE PARA REALIZAR UNA HEMODIALISIS,
DE MANERA QUE DEL CUIDADO DE ESTA DEPENDE EN GRAN PARTE SU BIENESTAR. CUIDELA
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