sábado, 16 de febrero de 2008

EL PACIENTE AGUDO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

El F.R.A. se utiliza como terminología médica. Cuando nos referimos a pacientes agudos en Enfermería, citamos tanto a pacientes con fracaso renal agudo como a enfermos crónicos con una
complicación sobreañadida. El término de Fracaso Renal Agudo, aunque hay casos descritos desde mucho antes, aparece por primera vez en 1942 en Inglaterra a raíz de los pacientes politraumatizados por los bombardeos de la II Guerra Mundial (Eric Bywaters).

Se puede definir el F.R.A. como un síndrome clínico de gravedad evidente, causado por múltiples etiologías y que se caracteriza por un rápido deterioro de la función renal cuyo resultado es el acúmulo de productos nitrogenados (urea, creatinina, ácido úrico, etc.) y alteraciones importantes del agua y los electrolitos en el organismo del paciente. La I.R.C. es un proceso lento generalmente de años mientras que F.R.A. lo es de días o semanas a lo sumo. Otra característica diferencial con la I.R.C. es que el F.R.A. es potencialmente recuperable en muchas ocasiones.

Para el funcionamiento renal son necesarias una perfusión sanguínea adecuada, la integridad
del parénquima renal y la permeabilidad de las vías excretoras. La alteración súbita de cualquiera de estos elementos origina la causa del F.R.A. Así lo podemos dividir por su causa en Pre-renal, si lo que falla es la perfusión renal; como parenquimatoso o intrínseco si la alteración radica en las estructuras renales y obstructivo o post-renal si el flujo urinario está interrumpido. Así podemos decir que la Necrosis Tubular Aguda ocupa el 45% del F.R.A.; el Prerenal el 21%; la I.R.C. Agudizada el 13% y el Obstructivo el 10%. El F.R.A. es más frecuente en los varones: el 66% y aunque no tiene edad es más frecuente en personas mayores de 60 años. ( estudio epidemiológico de Madrid. F. Liaño y J. Pascual).

Hasta ahora hemos visto las causas que llevan al fracaso agudo, pero cuáles serían las
complicaciones más frecuentes en los pacientes crónicos.

CAUSAS DE ORIGEN CARDIOVASCULAR.

ARRITMIA.

Hay muchas causas que justifican la presencia de arritmias en pacientes en diálisis, tales
como:

· La hipertrofia del ventrículo izquierdo
· La cardiopatía isquémica
· Cambios de concentración de iones que afectan a la conducción cardíaca ( Ca, Mg, H+)
· Miocardiopatías

Entre las arritmias las más frecuentes son la fibrilación auricular y la extrasistolia auricular o
ventricular. Es poco habitual encontrar algún paciente de edad que no hayan tenido algún episodio de arritmia cardíaca o incluso estén con alguna de las muchas drogas que se usan como tratamiento de la arritmia cardíaca (amiodarona, verapamilo, digoxina, etc...), incluso se puede decir que una de las causas de muerte repentina de pacientes en diálisis está motivada por la presencia de arritmias.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.

Esta es la causa de mayor mortalidad de pacientes en diálisis y trasplante renal, por eso la
valoración del paciente con posible cardiopatía isquémica o diagnosticarla es muy importante. El
riesgo de cardiopatía isquémica severa es alto cuando se trata de varones mayores de 50 años con niveles elevados de colesterol e historia de ángor antes de iniciar tratamiento con diálisis.

MIOCARDIOPATÍA.

La miocardiopatía es otra causa importante de morbimortalidad en diálisis. Se manifiesta como:

· HVI concéntrica por sobrecarga de presión
· Dilatación del V.I. por sobrecarga de volumen con función sistólica conservada
· Disfunción sistólica por disminución de la contractilidad cardíaca.

Estas alteraciones de la función del V. I. en pacientes en diálisis tiene múltiples factores de
predisposición: HTA, Anemia, FAV, Malnutrición, Hiperparatiroidismo y Cardiopatía Isquémica. La HTA es la causa principal de disfunción del V.I. y el estudio Framingham demuestra que la
HVI diagnosticada por E.C.G. es un factor de riesgo de mortalidad cardiovascular independiente.
Se ha descrito regresión de la disfunción de V.I. en caso de miocardiopatía dilatada de origen
no isquémico después del trasplante renal.

ATEROESCLEROSIS.

El enfermo con IRC en diálisis reúne un elevado número de factores de riesgo y de hecho la
arteriosclerosis en esta población es significativamente superior que la de la población sana de igual edad y sexo.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

En la IRC es muy frecuente encontrar HTA. La HTA es una de las causas más importantes de
morbi-mortalidad en pacientes con IRC en diálisis. Antes de iniciar el tratamiento con diálisis, un 80% de pacientes con IRC necesita tratamiento con hipotensores, una vez iniciado el tratamiento con diálisis, un grupo importante de estos pacientes (50%) controla la HTA sin necesidad de hipotensores tras un control del peso ( ultrafiltración y dieta adecuada). Si con esto no se consigue controlar la HTA, está indicado el uso de hipotensores, de éstos los habitualmente usados son los bloqueadores de los canales del Calcio, los betabloqueantes y los inhibidores de la E.C. Siempre que se instala un tratamiento con hipotensores en diálisis, hay que tener presente que muchos de ellos son eliminados por la diálisis, lo que por consiguiente es causa de HTA post-diálisis

LA DISFUNCIÓN VENTRÍCULO IZQUIERDO.

La elevación de la Tensión arterial produce un aumento de las resistencias vasculares
periféricas (postcarga), lo que favorece el desarrollo de hipertrofia del V.I. que es causa de disfunción ventricular izquierda.

HIPERVOLEMIA.

En el paciente que se dializa la modificación de su peso produce cambios en la volemia y ello
modifica o altera la función cardíaca (el final de todo no es sólo la hipertrofia y la disfunción, sino la fibrosis ventricular, falla la elasticidad).

ANEMIA.

La anemia produce aumento de gasto cardíaco.

LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA

Produce una sobrecarga cardíaca, y si el shunt de la FVA es muy importante puede ser causa de I.Cardíaca ( indicación de catéter de Perm-cath o catéter permanente).

ALTERACIONES DEL APARATO DIGESTIVO.

Hemorragias digestivas. Por ulcus y múltiples ulcus superficiales (úlceras de stress), asociadas
al uso de medicamentos como antiinflamatorios, aspirinas, y prednisona. Hemorragia que puede ser del tracto superior o inferior. Abdomen agudo. Relacionado a veces con tratamiento de diálisis peritoneal y episodios de peritonitis con formaciones de bridas. Diverticulitis, perforaciones espontáneas del colon. La incidencia de divertículos en pacientes
mayores de 50 años es muy alta. Diverticulosis intestinal. Es muy frecuente en la población occidental y se estima que su frecuencia es el 20-50% en personas mayores de 50 años.
La diverticulitis y la hemorragia son las complicaciones más temidas de la diverticulosis
intestinal. Infiltración de amiloide. Esta infiltración de amiloide Beta2-microglobulina por sedimentación de ésta en los vasos sanguíneos es una complicación severa de algunos pacientes con IRC (infarto mesentérico).

Las manifestaciones reumatológicas por depósitos de amiloide. La Beta2 microglobulina es un polipéptido que fuera aparte de los antígenos de histocompatibilidad es una molécula de bajo peso molecular que se elimina por vía renal y que en pacientes en diálisis se acumula y se deposita en el hueso, en la membrana sinovial y en el túnel del carpo y produce lesiones que resumidas son: lesiones líticas óseas, síndrome del túnel del carpo, tenosinovitis, periartritis escapulohumeral, artropatía destructiva (cadera y hombros), espondiloartropatía destructiva (especialmente en columna cervical), fractura patológica y fracturas de pequeños traumatismos.
Litiasis biliar. La colelitiasis es una de las enfermedades más frecuentes en la población general y obviamente también lo es en enfermos en diálisis. La colecistectomia está indicada en pacientes sintomáticos, en caso de complicaciones como colecistitis aguda o pancreatitis aguda.

Hepatopatía crónica. Fundamentalmente hepatopatía por virus C. El registro de la SEN de
1993 recoge una prevalencia de marcadores serológicos positivos de virus C (vhc) en enfermos en hemodiálisis crónica en España de 24,7 % al igual que en el resto de los países mediterráneos (20-30%). El uso de la EPO y la disminución de las transfusiones ha ido bajando esos porcentajes y aproximándose al 13,8% de los países de la antigua CEE con tasas más bajas en Alemania 7,5% y Reino Unido 2%. Esto supone que la infección por VHC es un problema serio en los pacientes en
diálisis. Hay publicaciones que confirman la transmisión del VHC a través del riñón artificial y otras que señalan que la ausencia de transfusiones o drogadicción intravenosa son factores predictivos de baja prevalencia de infección por VHC.

En pacientes no urémicos la hepatitis C post-transfusional se comporta como una enfermedad
de progresión lenta, disociada de los niveles séricos de enzimas hepáticos y con un tiempo de
evolución desde la infección hasta la aparición de hepatitis crónica persistente, hepatitis crónica
activa, cirrosis y carcinoma hepático de 13, 18, 20 y 28 años respectivamente. El pronóstico del
enfermo es mejor en diálisis y debe valorarse la posibilidad de un trasplante combinado de riñón hígado cuando el grado de lesión hepática así lo requiere.

ALTERACIONES DEL APARTO URINARIO.

Son fundamentalmente el adenoma y carcinoma de próstata.

COMPLICACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO.

La más frecuente es la neuropatía, aunque la más grave son las ACV, trombótico o
hemorrágico, meningitis, etc.

PROTOCOLO UNIDAD DE AGUDOS DE NEFROLOGÍA, HOSPITAL CARLOS HAYA.

Esta unidad tiene por finalidad prioritaria atender a enfermos que por su situación clínica
precisen de cuidados especiales y vigilancia estrecha así como proporcionar el tratamiento dialítico a enfermos agudos o enfermos crónicos con problemas agudos.
Sin embargo, dada la estructura física y la gran demanda asistencial de este Servicio de
Nefrología, la realidad de la Unidad de Agudos es que se ve abocada a atender además otras áreas diversas que complican y diversifican el trabajo, exigiendo del personal de esta Unidad una
dedicación y competencia extrema.

En resumen, los campos asistenciales de la Unidad de Agudos:

· Enfermos ingresados
· De vigilancia intensiva
· Normales por no disponer de cama en planta
· Diálisis
· De enfermos agudos o crónicos con problemas agudos, ya estén ingresados en al Unidad, en la Planta, en otros servicios o bien acudan de urgencia sin estar ingresados. Esta diálisis podrán ser Hemodiálisis o Diálisis Peritoneales
· De enfermos crónicos
·Diálisis Peritoneal intermitente como paso previo a HD ó DPAC
·Hemodiálisis de enfermos crónicos de otras Unidades por problemas no médicos (falta de máquinas, necesidades personales, etc.)
· Técnicas especiales
·Colocación de catéteres peritoneales, shaldon o subclavia, así como su manipulación o retirada
·Plasmaféresis
·Hemoperfusión. Hemofiltración
·Pericardiocentesis. Toracocentesis
·Embolectomias y desobstrucciones de FAV ó shunt externos trombosados.
·Preparación de biopsia renal
· Varios
·Cuidados postoperatorios de fístulas arteriovenosas
·Protocolos de Peritonitis en enfermos de DPAC y controles posteriores
·Atención a enfermos ambulatorios: control de función renal, retirada de puntos quirúrgicos o curas quirúrgicas.

  • NORMALES
Los pacientes normales que ingresen en la Unidad lo harán por no disponer de cama en la
planta y se trasladarán a ella en cuanto haya una cama disponible. No son enfermos de vigilancia
intensiva. Por lo tanto, para su control se seguirán las mismas normas y gráficas utilizadas en la
planta: hoja de tratamiento, hoja de observaciones y gráfica Standard.

  • PACIENTES AGUDOS O DE VIGILANCIA INTENSIVA
Estos enfermos por sus características clínicas requieren una vigilancia estrecha y cuidados
extremos. Se utilizarán para ellos las gráficas de Vigilancia Intensiva existentes en el Servicio donde se recogerá toda la información completa de la evolución del paciente. En una hoja adicional de observaciones se consignará todas las incidencias presentadas por el paciente que no puedan quedar reseñadas en la gráfica y serán firmadas por la enfermera responsable del paciente en cada turno.

Medidas generales
· Limpieza y aseo diario. Se hará en cama para los enfermos que no puedan levantarse prestando especial atención a los orificios (ojos, fosas nasales, boca y región genital)
· Cambio de ropa de cama y pijama a diario o con más frecuencia si fuera necesario.
· Movilización activa (en cama, sentados, paseos) o pasiva mediante cambios posturales periódicos.
· Fisioterapia respiratoria: hacerles respirar profundo, toser y expectorar. Insistir sobre todo en enfermos postoperados o con problemas pulmonares.
· Monitorización de constantes vitales: Tensión Arterial, Pulso, Temperatura, Frecuencia respiratoria y Presión venosa si la hubiera. La periodicidad será indicada por el médico responsable y modificada según los criterios de la enfermera responsable del enfermo.
· Balance hidroelectrolítico: Para realizar un balance adecuado se pesará diariamente al enfermo siempre que sea posible y se anotarán en la gráfica todos los aportes y pérdidas del paciente consignando el tipo y volumen.

Aportes líquidos
· Orales
· Parenterales
· Pérdidas
· Vómitos o aspirado gástrico
· Deposiciones
· Drenajes
· Sudor
· Orina (se medirá la diuresis de 24 horas a las 7 a.m. a no ser que se especifique control horario o por turno ).

Medicación: Toda la medicación administrada al enfermo debe quedar reseñada en la gráfica, indicando la dosis y hora en que se administra. No hacer esquemas previos del tratamiento en la gráfica, ya que cambios posteriores que se realicen en el tratamiento, muy frecuentes en este tipo de enfermo, invalidarán la gráfica inicial.

Cuidados especiales
· Vías venosas: inspeccionar diariamente para descartar existencia de flebitis. Cambiar a diario el apósito aplicando previamente solución yodada.
· Heridas quirúrgicas: de no existir indicación contraria las heridas se limpiarán diariamente con suero salino y solución yodada. Si existe exudado se tomará muestra para cultivo antes de la aplicación de antisépticos. De igual manera se procederá con los drenajes y colostomías y se cambiará a diario la bolsa.
· Sonda vesical: restringir su uso al mínimo. Lavado diario y cuidadoso del área genital para prevenir infecciones urinarias. Cambio diario de la bolsa de orina utilizando técnica aséptica.

Cambiar: la sonda vesical cada semana.
· Sonda nasogástrica: en los pacientes que requieren sonda nasogástrica para alimentación exclusivamente, ésta se mantendrá pinzada en los momentos en que no se utilice para este fin.
Durante el periodo en que se administre la alimentación por la sonda mantener al enfermo
ligeramente incorporado (cama a 45 grados) para evitar aspiración bronquial. En las demás
situaciones se indicará la pauta a seguir en cada caso concreto. En cualquier caso la sonda
nasogástrica se deberá cambiar cada 15 días.

· Oxigenoterapia: utilizar en caso que el enfermo precise oxígeno la mascarilla y el flujo en
litros/min adecuado y humidificado (agua desionizada de la columna). En caso de solicitar
gasometrías indicar el % de oxígeno que está recibiendo el enfermo.

· Enfermos comatosos. Vigilar nivel de conciencia y estado de las pupilas. Atención especial en
estos enfermos al estado de las córneas, manteniendo los ojos cerrados y cubiertos con gasas
estériles y fisiológico. Aspirar secreciones siempre que el enfermo precise, lavando posteriormente la sonda con salino con Hibitane (1 c.c. de Hibitane 5% en 500 c.c. de suero salino).

Movilizaciones: periódicas para evitar escaras.

Extracciones analíticas: A fin de evitar las punciones venosas repetidas con el consiguiente traumatismo para el enfermo y deterioro de su capital venoso, siempre que sea posible las extracciones para analítica se harán coincidir con la sesión de diálisis.

DIÁLISIS DE ENFERMOS EN LA UNIDAD DE AGUDOS

Para una mejor ordenación y planificación del trabajo a realizar en la Unidad de Agudos, cada
enfermo deberá ser programado en el organigrama, tanto en su día de diálisis como en su turno.
Utilizar para ello las cartulinas dispuestas al efecto.

· Los enfermos ingresados que se trasladen a la Unidad para diálisis, vendrán acompañados
siempre de sus gráficas, hojas de tratamiento y evolución clínica. De esta manera se podrá seguir el tratamiento indicado por el médico tratante, así como se podrán anotar en su gráfica y hoja de
observación o curso clínico las incidencias habidas durante el tiempo que el enfermo permanece en la Unidad.
· Para los enfermos que acudan ambulatoriamente a la Unidad para diálisis, la pauta del
tratamiento será indicada por el médico responsable de la Unidad de Agudos o en caso de urgencia por el médico de guardia.

ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA DIÁLISIS DEL PACIENTE AGUDO

Atendiendo a las complicaciones que mencionábamos anteriormente pasaremos a considerar
distintos aspectos en el tratamiento con diálisis en el paciente renal en situación grave.
Cabría decir que según la complicación del paciente habría que considerar distintos aspectos.
De esta manera en el paciente hemorrágico o recién intervenido procederíamos a efectuar un
protocolo de diálisis con heparinización mínima:

UTILIZACIÓN DEL DIALIZADOR SIN HEPARINA
* PREPARACIÓN DEL DIALIZADOR

· Utilizar rama arterial sin atrapaburbujas acortadas
· Colocar el dializador en posición vertical con la entrada arterial en la parte inferior.
· Cebar el dializador y las líneas por gravedad con 1.000 c.c. de salino fisiológico con 60 mgr. de haparina/500 c.c. Evitar que quede aire en el dializador y llenar por completo el atrapa
venoso.
· Mantener el dializador y líneas con el salino heparinizado 30 a 60´.
· Antes de conectar al paciente lavar con salino fisiológico 500 c.c. por gravedad y 500 c.c. con bomba.

DURANTE LA DIÁLISIS
· Conectar al paciente evitando que entre aire en el sistema.
· Utilizar Heparina sódica 10 mgrs. de entrada.
· Mantener flujos de sangre > 250 ml/min y presiones venosas bajas.
· Mantener el dializador con la entrada arterial abajo.
· Mantener la cámara venosa llena para evitar el contacto de la sangre con el aire.
· Pasar 100 c.c. de suero fisiológico por hora para limpiar el dializador, ajustando la ultrafiltración teniendo en cuenta esta administración extra de suero.
· Si la presión venosa es > 100 mmHg, administrar 5 mgr/hora de heparina.

CONSIDERACIONES GENERALES
Cuando hablábamos de las arritmias vimos la importancia de los electrolitos. Por tanto,
modificaremos los líquidos en función de las necesidades del paciente añadiendo potasio o calcio en la medida que nos interese. La hipotensión es una de las complicaciones más importantes de la hemodiálisis en estos pacientes y la causa más importante de stress del personal que atiende al paciente. Cuando hay una hipotensión se produce una vasoconstricción, aumento de la frecuencia cardíaca y de la contractilidad miocárdica. Todo esto hace que la hipotensión pueda convertirse en algo más si no actuamos con presteza en esta complicación.
L
a diálisis en estos pacientes debe estar individualizada cuando existan posibilidades de elegir
una u otra opción. Es claro que los dializadores más biocompatibles serían los aconsejados en esta
situación. No existe un perfil de diálisis estándar sino que cada paciente requerirá una manera
diferente. Los flujos a veces tendrán que ser bajos (complicaciones cardíacas), otras veces altos para evitar coagulaciones (hemorragias digestivas). La temperatura de la máquina en una posición por debajo de 37ºC parece ser que contribuye a una mayor tolerancia.

HEMODIÁLISIS DE URGENCIAS

Tres son las causas que nos van a llevar a efectuar una diálisis de urgencia
· F.R.A. ó I.R.C. no identificado previamente que aparece con cifras alarmantes
(Creatinina, Potasio, Acidosis, etc.)
· Hiperpotasemia
· Hipervolemia (paciente indisciplinado, paciente crónico complicado con problemas cardiorrespiratorios).

En el primer caso se procederá en primer lugar a la implantación de un acceso vascular idóneo
para diálisis en vena femoral, subclavia, yugular y a continuación procederemos a una diálisis
moderada, corta en tiempo, baja en flujo del baño y con un dializador de baja permeabilidad para que la adaptación sea de una manera poco agresiva que no nos lleve a otras complicaciones.
La hiperpotasemia y la hipervolemia son dos cuadros clínicos ligados casi exclusivamente a la
I.R.C. Terminal. La hiperpotasemia grave lleva casi a la parálisis muscular ( bradicardia, parada
cardíaca en casos severos) y la hipervolemia al edema agudo de pulmón.

Tanto en un caso como en el otro hay que actuar de manera inmediata siendo el único
tratamiento eficaz reversible la diálisis.

LA DIÁLISIS EN LA UCI.

La mayoría de los pacientes ingresados en UCI que se complican con Fracaso Renal lo son por
Necrosis Tubular Aguda. Mientras persista esta situación recurriremos a un tratamiento sustitutivo de la función de depuración del riñón. Para ello tenemos varias opciones, aunque las más comunes y a las que se recurre fundamentalmente son:

La Hemofiltración
La Hemodiálisis
La Hemofiltración es el tratamiento más frecuente y mejor tolerado por este tipo de pacientes.

Es una técnica de 24 horas sobre 24 que permite una situación estable y continuada sin cambios hemodinámicos bruscos, dejándonos hacer balances negativos o neutros según queramos. La Hemodiálisis conlleva manejar el paciente durante 4 horas solamente y es en estas horas en las que tenemos que poner al paciente en cifras de normalidad, lo que va a conllevar una peor tolerancia, sobre todo a la ultrafiltración.
Bibliografía

PREPARACIÓN PARA EL TRASPLANTE RENAL.

La preparación para el trasplante renal comienza con una serie de requisitos necesarios para
poder incluir al paciente en la lista de espera. El primer requisito sería el consentimiento por parte del paciente en querer ser incluido en esta lista ( consentimiento informado).
Al paciente se le informa de los riesgos de la cirugía, los efectos indeseados de la medicación
inmunosupresora, de la posibilidad de un rechazo agudo y su tratamiento. Se informa también de las complicaciones más habituales y de la posible transmisión de enfermedades a través del injerto. Y finalmente de cómo se hace la selección del receptor.

El paciente y el médico que le informa firman el documento constatando que se ha recibido
esta información. Se elabora una historia clínica que además de lo habitual se orienta a temas concretos que tienen valor en el trasplante renal: Enfermedad base, diuresis residual, historia de HTA, transfusiones previas, embarazos, historia familiar, alergias a medicamentos, hábitos referidos al tabaco, (invitando al abandono en caso que sea fumador), patología vascular, neurológica, respiratoria, etc.

Los datos que se incluyen en la lista de espera son los siguientes:

Nombre, edad, dirección, teléfono, grupo sanguíneo ABO, Antígenos HLA-A, B, DR,
Anticuerpos citotóxicos y fecha de la primera diálisis.

En nuestro centro la lista de espera incluye 8 dígitos para cada paciente, a través de los que se
obtiene la siguiente información: Anticuerpos para el VHC, Anticuerpos HbsAg, Contraindicación temporal, Hiperinmunizados, Retrasplante, Urgencia, Páncreas para diabéticos incluidos en lista de espera para ambos órganos y Serología viral para Citomegalovirus (CMV). Cada vez que hay que seleccionar un receptor se introducen los antígenos HLA-A, B, DR y por medio de un sistema informático obtenemos un listado de selección de candidatos, basado en las compatibilidades del grupo sanguíneo ABO y HLA en el orden de Antígeno DR, B y A.

Casos especiales a considerar en esta selección son los niños que tienen preferencia al resto
de los pacientes, hiperinmunizados y urgencias por complicaciones solucionables por la vía del
trasplante o por limitación de posibilidades de diálisis. Los datos necesarios para la valoración de un receptor de trasplante renal son: Historia clínica y examen físico, grupo sanguíneo ABO, tipaje HLA, anticuerpos citotóxicos (historia de transfusiones sanguíneas), ecografía abdominal, Rx de tórax y simple de abdomen, Electrocardiograma y ecocardiograma, cistouretrografía miccional seriada.

Datos analíticos:
Hemograma, estudio de coagulación, urea, creatinina, iones, glucemia basal, gasometría,
Calcio, Fósforo, fosfatasa alcalina, PTH, bilirrubina, transaminasas, VLDR y serología viral ( HIV,
HVB,HVC,CMV)

CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL
- HIV positivo
- Vasculitis o Glomerulonefritis activa
- Infección activa (bronquiectasias, abscesos, tuberculosis, infección crónica de quistes renales, etc.)
- Alteraciones de la coagulación
- Pruebas cruzadas positivas para células T con suero actualizado
- Enfermedad hepática, pulmonar o cardíaca severa
- Indisciplinados
- Psicopatía severa
- Neoplasia
- Enfermedad vascular difusa severa (arteriosclerosis generalizada)
- Ausencia de vejiga urinaria.

RECEPCIÓN DEL PACIENTE
El paciente debe de tener en el Servicio una historia clínica actualizada que en caso de que el
paciente venga de fuera de nuestro servicio debe traerla o haberse mandado previamente por fax. Es muy importante que el médico efectúe una entrevista previa a iniciar cualquier actuación sobre la base del trasplante por si existiera algún problema que descartara éste (infección actual o algún problema que nos refiera el paciente o su historia). Esta entrevista nos servirá para tranquilizar al paciente y / ó familia.

Se informa al paciente del número de riñones y receptores que hay. Si el paciente necesita
diálisis, se aprovecha ésta para hacerle la extracción de muestras. La diálisis se hará con poca
heparina y no ultrafiltrando en exceso, evitando hipotensiones. A partir de este momento el paciente permanecerá en ayunas hasta el trasplante o hasta su descarte. Conocido el receptor se realizará una Radiografía de tórax y abdomen simple y un electrocardiograma. Las analíticas de sangre serán hemograma, preoperatorio y pruebas cruzadasque se extraerán en el mismo momento que la muestra para Cross Match y postdiálisis, bioquímica y gasometría. Si el paciente conserva diuresis, analítica de orina. En caso de que el paciente se trate con diálisis peritoneal se tomará muestra para células. A continuación pasaremos a efectuar rasurado de la zona inguinal en la mujer y desde la tetilla hasta media pierna en el hombre. Procederemos a un enema de limpieza que será doble, ducha a conciencia (vigilada) y canalización de vía.

La medicación pretrasplante inmunosupresora se dará vía oral en una sola toma ya sea
ciclosporina , micofenolato mofetil, tacrolimus, esteroides en dosis de 250 - 500mg intravenoso y
antibióticos en profilaxis ( cefotaxima 1 gr. antes de bajar a quirófano).
Es muy importante la protección de la FAV y debemos indicar la presencia de ésta con un
amplio esparadrapo donde pondremos con rotulador NO TOMA DE PRESIÖN ARTERIAL NI
PUNCIONAR.

TRASPLANTE COMBINADO DE RIÑÓN PANCREAS (PREPARACIÓN)

Protocolo a la admisión del receptor
Cada paciente debe tener una historia detallada con puesta al día de cada una de las complicaciones que presente el enfermo. A su ingreso para trasplante se actualizará la historia
clínica.

· Especificar los datos siguientes: Fecha de la última diálisis, peso seco, talla, TA y FC.
· Enviar sangre a Inmunología para prueba cruzada.
· Análisis de urgencia: Hemograma, estudio de coagulación, glucemia, iones, gasometría, amilasa, calcio y muestra de sangre para cruzar (pedir 4 unidades de concentrado de hematíes con filtro para leucocitos).
· Muestra de sangre para Péptido C y hemoglobina glicosilada.
· Si el paciente mantiene diuresis recoger orina para analítica elemental y cultivo.
· Dejar al paciente a dieta absoluta y asegurarse de que el consentimiento informado esté firmado.
· ECG y Rx de tórax y simple de abdomen.
· Preparación intestinal. Preparación mecánica del colon con Solución evacuante de BOHM (Golytely): un total de 3 litros a la proporción de un sobre por cada 250 ml de agua. Administrar un vaso cada 10 minutos hasta que la deposición sea clara. Alternativamente se puede usar fosfosoda un envase de 45 ml disuelto en ½ vaso de agua, por boca o por SNG si es necesari. Descontaminación intestinal con Neomicina (1gr) y Eritromicina (1 gr). Alternativamente se puede usar Norfloxacino (400 mg) y Nistatina (5000 unidades).
· Preparación del área quirúrgica. Rasurado y ducha como en el trasplante renal.
Lavado de la zona con Betadine.
· Coger vía venosa y mantenerla con suero salino isotónico con insulina según algoritmo A, para mantener una glucemia entre 100-120 mg/dl hasta enviar al paciente a quirofano, donde se le cogerá una vez anestesiado, una vía central de doble luz.
· Conseguir un inspirometro e instruir al paciente en su uso, explicándole la importancia que tiene en el post-operatorio.


MEDICACIÓN PRE-CIRUGÍA

1. Metil-Prednisolona 500 mgs IV antes de ir al quirófano.
2. CellCept 1g, si es posible, 4 horas antes de ir al quirofano.
3. Simulect 20 mg. Una vez preparada la solución se diluye en 50 ml de salino isotónico o glucosado al 5% y se administra por vía IV en un periodo de 20-30 minutos antes de ir a quirófano.
4. Enviar al quirófano un envase de 500 ml de suero fisiológico con 50 mg de
Gentamicina para lavado vesical.
5. Ampicilina 2 gr. IV y Ceftriazona (Rocefalin) 1g IV antes de ir al quirofano. Pacientes
alérgicos a penicilina recibirán Ciprofloxacino 200 mg IV.

1 comentario:

lijialefw dijo...

To a nail, lost a war.(wow gold) In a particular press to see(wow power leveling) such a foreign Minyan: In order to (wow gold)receive a nail, we have lost a Mati Tie In order to(wow power leveling) get a piece of Mati Tie, we have lost a Pi Junma In order to get(wow gold) a Pijun Ma, we (wow power leveling)have lost a(wow gold) jockey; To be a jockey, we lost a war victory. This is the first (Rolex)under general Minyan At(World of Warcraft gold) first glance, but careful consideration, you(wow power leveling) will find that it contains a layer of the important essence of life: learn to give up, have a maturity. To a Mati Tie and eventually lead to (wow gold)lose a war, this is not know how early to give up the consequences.
Wise said: two disadvantages of the value comes light, the right to( World of Warcraft gold)
choose the two-phase benefit. A folder to be the tail of the gecko already know how to give up the tail, the preservation of(wow power leveling) life, let alone we are full of (power leveling)the wisdom of mankind? » ! In everyone's life, always (powerleveling)have in the face of choice, a choice, there is bound to give up, we have to learn is to( power leveling)pay a painful price, to give up local interests and preserve the overall interests. In chess, there are not "abandoning single-car" this trick? » As the saying goes: not old, not new. Sometimes, even (power leveling)the most precious things to know in good time to give up. When you( powerleveling)graduated from junior high school, in the face of a sincere friendship, you(powerleveling )will Yiyibushe. But think back, and only bid farewell to middle school, high school usher in a(rs gold )new life, can meet new friends. The recent shift is not on this? » Finally, a celebrity's life motto In( gold wow)conclusion:
Life is like theater, everyone is their own lives in the only director. Only Institute of choice, people will know how to give up the Chewu life, Xiaokan life, the life Habitat has Seasky.