martes, 5 de febrero de 2008

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

VALORACIÓN:

La obtención de una historia cuidadosa es esencial. Es importante documentar el momento en que comenzaron las molestias dolorosas. Se aclara cualquier antecedente de traumatismo, inmovilidad prolongada, deshidratación o trombosis previa. La exploración física incluye determinar el grado de edema de la pierna, medir el perímetro de ambas piernas, comparar y anotar las mediciones, y tomar nota de los cambios del color y la temperatura de la piel y de las áreas dolorosas. Se palpan y anotan los pulsos periféricos como base para establecer comparaciones posteriores, lo que permitirá detectar cualquier cambio aparecido al aumentar el edema. Dado que la embolia pulmonar constituye la principal complicación de la TVP, son importantes las preguntas sobre dificultad respiratoria, dolor torácico o taquicardia. Si el paciente está recibiendo tratamiento anticoagulante, se valorarán posibles complicaciones. El enfermo y su familia deben ser informados sobre el proceso patológico y el tratamiento anticoagulante.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Los diagnósticos de enfermería para el paciente con TVP incluyen:

- Dolor relacionado con edema tisular y obstrucción del flujo sanguíneo.
- Mayor riesgo de hemorragia por anticoagulación.
- Déficit de conocimientos, relacionado con falta de información sobre la prevención y el tratamiento de la TVP.

PLANIFICACIÓN/RESULTADOS ESPERADOS:

La atención de enfermería para el paciente con TVP se planifica para conseguir los objetivos siguientes:

- Mejora del dolor y del edema a juzgar por la disminución de las quejas; ausencia o disminución del enrojecimiento y el eritema.
- No se produce hemorragia o se puede controlar con facilidad.
- Ausencia de embolia pulmonar.
- El paciente y la familia dicen conocer las medidas para prevenir nuevos coágulos y los efectos secundarios del tratamiento anticoagulante.

EJECUCIÓN:

Se prescribe reposo en cama durante varios días. Los pacientes con dolor o edema pueden tener dificultades para colaborar en la restricción de la actividad. El personal de enfermería instruirá al paciente y a la familia sobre la importancia del reposo en cama de cara a disminuir la posibilidad de embolia pulmonar. Se tranquiliza al paciente, informándole de que la restricción de la actividad sólo será temporal. Debe elevarse todo el miembro afectado. Colocar bloques de 10-15 cm debajo del pie de la cama para poder elevar las piernas sin la presión de apoyos en la fosa poplítea. La colocación de almohadas debajo de las piernas es inútil. Las almohadas se caen de la cama o se deslizan hasta las rodillas, donde presionan y dificultan el retorno venoso.

Cuando la actividad del paciente aumenta, el personal de enfermería le enseña a no sentarse con las piernas colgando y a no permanecer de pie o sentado quieto durante demasiado tiempo. Se utilizarán medias elásticas de compresión según lo prescrito y se proporcionarán instrucciones sobre su uso. Se inspecciona la piel a intervalos regulares con las medias quitadas para evaluar posibles erosiones o áreas de presión.

Tratamiento anticoagulante:

Cuando se administran dosis bajas profilácticas de heparina por vía subcutánea, el personal de enfermería debe utilizar una aguja de calibre 25 o 27 para disminuir el traumatismo tisular. No debe frotarse el lugar de la inyección para reducir la posibilidad de que se formen hematomas. Entre los lugares preferidos para las inyecciones se incluyen abdomen, zonas laterales de los muslos y almohadilla de tejidos blandos sobre la escápula; algunos especialistas afirman que el fármaco siempre debe administrarse lejos de cualquier incisión. Si el paciente está aprendiendo a inyectarse él mismo la heparina, se le proporcionan instrucciones cuidadosas. Con el fin de rotar los puntos de inyección, puede resultar útil anotar en una gráfica el lugar donde se inyecta cada dosis.

Es necesario controlar la aparición de posibles efectos secundarios en los pacientes tratados con heparina. Hay que tomar precauciones contra las caídas e indicar al paciente que se afeite con una maquinilla eléctrica. Todo el personal de enfermería debe saber que el paciente está recibiendo tratamiento anticoagulante y que requiere un tiempo de compresión adicional después de las punciones venosas. Los resultados de las pruebas de laboratorio determinan la dosis de heparina, y las inyecciones deben administrarse en los momentos oportunos. Algunas instituciones disponen de una gráfica de anticoagulación, que es muy útil para valorar la eficacia de los fármacos y controlar los cambios en los resultados.

Los pacientes tratados con anticoagulantes orales deben recibir en el momento del alta instrucciones verbales y escritas sobre la medicación y los efectos secundarios. El personal de enfermería establece una pauta de citas para medir el IP y la RNI a intervalos regulares. Si los pacientes se están recuperando de una enfermedad importante, ello puede significar el envío de personal de enfermería durante un corto período. El Medicare cubre por lo general el costo de una enfermera o un enfermero bien entrenados para evaluar en el domicilio del paciente el cumplimiento terapéutico y los efectos secundarios, y tomar muestras para el IP y la RNI. El personal de enfermería domiciliario debe valorar con atención el conocimiento del paciente y reforzar la educación que empezó en el hospital. Si el alta es precoz resulta difícil que el paciente asimile toda la información presentada.

El paciente debe conocer qué situaciones deberá evitar para prevenir la recidiva del trombo. Se limita la inmovilidad prolongada en automóvil o en avión. Debe caminar cada 1 o 2 horas durante unos minutos. Se aconseja una elevada ingesta de líquidos, ya que el déficit de volumen predispone a la formación de coágulos.

EVALUACIÓN:

La eficacia del tratamiento y de las intervenciones de enfermería se mide por la disminución de los signos y síntomas. El alivio del dolor y la disminución de la tumefacción son parámetros importantes. Además, la ausencia de efectos secundarios del tratamiento anticoagulante indica la eficacia del adoctrinamiento que ha recibido el pariente.

ASISTENCIA CONTINUADA:

Es importante que el paciente comprenda que la enfermedad sufrida era grave, al igual que va a experimentar un riesgo mayor de lo normal con respecto al desarrollo de otros episodios de TVP, así como un riesgo significativo de progresión hacia la insuficiencia venosa crónica (síndrome posflebítico). Las medias de compresión pueden favorecer el retorno de sangre venosa y disminuir la hipertensión venosa en los tobillos. Tal vez sea necesario utilizar las medias durante toda la vida, lo que requiere mucha constancia. Si el paciente sabe que el incumplimiento de las instrucciones puede dar lugar a incapacidad y a la formación de úlceras, será más probable que no deje de utilizar las medias. El personal de enfermería domiciliario que visita a pacientes con úlceras debe ser consciente también de la fisiología de la formación de las úlceras venosas y reforzar la necesidad de dar soporte venoso en el marco ambulatorio.