domingo, 22 de junio de 2008

Escabiosis en la comunidad: Tratamiento


El tratamiento debe ser indicado tanto al caso índice como a sus contactos directos. Se encuentran disponibles varios productos de uso tópico, el que debe elegirse de acuerdo a edad, forma de presentación y tipo de lesiones. La ivermectina es el único fármaco usado por vía oral ( Tabla 1.)

Tabla 1. Principios generales del tratamiento de sarna

· Establecer un diagnóstico clínico adecuado.

· Elegir un tratamiento de acuerdo a la edad y forma de presentación.

· Dar una información detallada tanto escrita como verbal a los padres y a los casos de la forma de administración del acaricida.

· Indicar el acaricida de la cabeza a los pies en niños y del cuello a los pies en adultos.

· Tratamiento de todos los contactos.

· Tratamiento de sobreinfecciones secundarias.

· Tratar a las mascotas si presentan lesiones.

· Lavado de ropa y ropa de cama después de terminado el tratamiento.

· Seguimiento del paciente a la semana y a las 4 semanas post tratamiento.

Tabla 2. Tratamientos antisárnicos disponibles

Nombre farmacológico

Nombre comercial

Forma de administración

Vaselina azufrada al 6%

Pomada azufrada

Preparaciones magistrales

Aplicar por 3 noches seguidas, descansar 4 días y volver a aplicar por 3 noches

Permetrina al 5%

Preparaciones magistrales

Aplicar durante 3 noches seguidas desde el cuello hacia abajo, en especial en zonas de predilección de ácaro. Baño matinal, descansar 4 días y repetir por 3 noches más

En sarna noruega uso por 3 noches, 4 noches de vaselina azufrada, volver a repetir por 3 noches y vaselina azufrada por 4 días (3-4-3-4). Énfasis en zona ungueal

Decametrina

Apruril® loción

Aplicar durante 3 noches seguidas desde el cuello hacia abajo, en especial en zonas de predilección de ácaro. Baño matinal, descansar 4 días y repetir por 3 noches más.

En sarna noruega uso por 3 noches, 4 días de vaselina azufrada, repetir esquema por una vez (3-4-3-4). Énfasis en zona ungueal.

Crotamitón al 10%

Crotamitón crema

Eurax® crema y loción

Como coadyuvante en sarna noruega

Aplicar durante 3 noches seguidas desde el cuello hacia abajo, en especial en zonas de predilección de ácaro. Baño matinal, descansar 4 días y repetir por 3 noches más

Lindano al 1%

Lindano emulsión 1%

Levac® emulsión 1%

Plomurol® emulsión 1%

Scabexyl®

Gama Acaderm 1%

Lindano solución tópica 1%

Aplicar en piel seca y fría para disminuir absorción

Aplicar una vez a la semana y repetir a los 7 días.

a. Vaselina azufrada

La vaselina azufrada es el escabicida más antiguo. Se usa en forma de ungüento, en una concentración de 6-10 %. Tiene una acción queratolítica, pero no insecticida. Es de mal olor y tiñe la ropa.

Debe aplicarse en todo el cuerpo seco por 3 noches seguidas (cada aplicación debe permanecer por lapso de 6 horas antes de bañar), descansar 4 y volver a aplicar por 3 noches más. Lo ideal es que sea aplicada personalmente con las manos y que quede bien impregnada. Es el tratamiento de elección en las embarazadas y nodrizas, pero también se puede utilizar en niños y es tratamiento coadyuvante de sarna noruega.

b. Piretrinas y piretroides

Las piretrinas son piretroides sintéticos que actúan como potentes insecticidas. Se absorben en pequeñas cantidades por vía cutánea, rápidamente metabolizadas por esterasas cutáneas y excretado por vía urinaria. Los efectos adversos son eritema, quemaduras, distonía y en forma menos frecuente espasmos musculares. Es bien tolerado con pocas reacciones alérgicas. En una revisión Cochrane se encontró un mejor efecto escabicida y antipruriginoso comparado con crotamitón, lindano e ivermectina oral .

El más utilizado es la permetrina en forma de crema al 5%, una vez en la noche a la semana por 2 semanas, requiere un período de contacto de al menos 8 horas. También puede aplicarse por 3 noches, descansar 4 días y volver a reaplicar por 3 días (esquema 3-4-3). Es el tratamiento más efectivo de sarna, pero el más caro comparado con otras alternativas.

Está indicado su uso a contar de los 3 meses de vida. En un estudio randomizado realizado en niños de 2 meses a 5 años, 30% de los niños tratados con crotamitón habían mejorado a las 2 semanas, comparado con 13% con tratados con permetrina. A las 4 semanas se observó una mejoría de 89% vs 60%, con una diferencia de eficacia a favor de permetrina .

c. Crotamitón al 10%

Es usado en forma de crema o loción al 10%. Su efecto de acción es desconocido. Tiene escaso poder escabicida, con mejor efecto antipruriginoso. Las tasas de éxito con el tratamiento van de 50 a 70%. Puede producir eritema, conjuntivitis y se asocia a metahemoglobinemia con el uso prolongado 32.

Se aplica desde el mentón a los pies por 8 días o 3 días seguidos, cuatro de descanso y luego 3 días más. Su mayor desventaja es el costo. Se recomienda su uso a partir de los 3 meses de edad 18, 41.

d. Ivermectina

Es un derivado de la avermectina, tiene un efecto endoparasitario y ectoparasitario, no tiene efecto ovicida. Presenta una buena biodisponiblidad, es metabolizado en el hígado y excretado por las deposiciones. Se une selectivamente a los receptores de neurotransmisores de la motoneurona periférica, con bloqueo de GABA, se ha descrito muerte súbita en animales. No hay estudios de eficacia en niños menores de 5 años y en embarazadas .

Estudios realizados con una dosis oral de ivermectina mostraron una eficacia de 88% a las 4 semanas de tratamiento y de 96% a las 8 semanas. Los estudios de ivermectina comparado con permetrina y lindano, muestran una eficacia similar con una o dos dosis .

Se ha usado en el tratamiento de sarna noruega, en control de brotes intrahospitalarios y en instituciones cerradas como asilos de ancianos o de pacientes crónicos y en sarna resistente al tratamiento . Por su potencial efecto neurológico no se recomienda como tratamiento de rutina en sarna, especialmente en niños y embarazadas y su indicación debe ser consultada con especialistas

e. Lindano

El lindano es un insecticida organoclorado, neurotóxico e inmunosupresor. A pesar de ello se ha usado por años y es efectivo en forma de loción o crema al 1%. Actúa en el SNC de los ácaros, con aumento de la excitabilidad, convulsión y muerte. Se absorbe en un 10% a través de todas las puertas de entrada y se deposita en el tejido adiposo. Puede atravesar la barrera hematoencefálica y producir complicaciones dérmicas como alergias, dermatitis de contacto y anemia aplásica entre otras, discracias sanguíneas. Es metabolizado y excretado en orina y deposiciones. Se puede eliminar por la leche materna y orina.

Existen dos esquemas de tratamiento, uno es indicarlo y dejar por 24 horas, aún cuando una aplicación por 6 horas pudiera ser efectiva. No debe usarse en mucosas, cara y ojo, ni debe aplicarse más de 30 g. Se repite el procedimiento a la semana siguiente, tiene un efecto residual de 1 mes si no se retira. Otra forma es aplicarlo es por tres noches debiendo permanecer 6 horas por noche, descansar 4 días y volver a aplicar por 3 noches. La presencia de lesiones en la piel, favorecen su absorción. En casos de intoxicación puede producir cefalea, insomnio, irritabilidad, convulsiones, vértigo, vómitos, diarrea y colapso.

La FDA y la Unión Europea lo han eliminado como pesticida y como antisárnico. En la actualidad no se recomienda como tratamiento de primera línea por sus efectos adversos y no debe ser usado en lactantes menores, embarazadas, nodrizas ni en pacientes con problemas neurológicos o epilépticos. Se usa en casos de fracaso de tratamiento o cuando los otros no son tolerados 32, 39. Su gran ventaja es el bajo costo

Tabla 3. Indicación de antisárnicos de acuerdo a tipo de pacientes

Grupo

Antisárnico

Recién nacidos

Vaselina azufrada al 6 %

Lactantes

Vaselina azufrada al 6 %

Permetrina al 5%

Crotamitón en mayores de 3 meses

Preescolares y escolares

Vaselina azufrada al 6 %

Permetrina al 5 %

Crotamitón al 10 %

Embarazadas y nodrizas

Vaselina azufrada al 6 %

Adultos

Permetrina al 5%

Lindano al 1%

Inmunosuprimidos y en sarna noruega

Permetrina al 5 % más vaselina azufrada 6%

Decametrina más vaselina azufrada 6%

Crotamitón al 10%

Ivermectina 200 µg/kg por 1-2 dosis, separadas por una semana*

Asociado a mascotas

Permetrina al 5%

Crotamitón al 10%

Lindano al 1%


* Previa evaluación por especialistas

Seguimiento de los pacientes con sarna

Luego de un tratamiento adecuado, el prurito y las pápulas pueden persistir por hasta 2 semanas, e incluso meses, por ser una respuesta de hipersensibilidad. Se recomienda el seguimiento del paciente, hasta que las lesiones se resuelvan por completo. Muchas veces el prurito debe ser controlado con antihistamínicos.

Medidas de prevención

La prevención primaria se basa en:

a. Higiene personal diaria.

b. Lavado de vestimentas, toallas y ropa de cama.

c. Evitar situaciones que favorecen el contacto físico (hacinamiento en el hogar, campamentos infantiles, regimientos, otros).

d. Educación al paciente y sus contactos sobre mecanismos de transmisión, prevención y correcta administración de tratamiento.

Ante la presencia de casos de sarna debe realizarse:

a. Prevención de la propagación a través del tratamiento oportuno del caso índice y sus contactos.

b. Lavado de vestimentas, toallas y ropa de cama con agua caliente o dejando remojar las ropa por 30 minutos antes de un lavado habitual. Lo que no se pueda lavar, se plancha.

c. Los objetos que no puedan ser lavados deben ser aislados en bolsas plásticas por 10 días y en el caso de frazadas, cubrecamas, almohadas, etc., exponerlas al aire libre y en lo posible asolear por al menos dos días.


Bibliografia:

Secretaria de Salud Pública, División Prevención y Control de Enfermedades Depto. Enfermedades Transmisibles Unidad de enfermedades Emergentes y Reemergentes, Guia clinica "sarna y pediculosis", CHILE.