sábado, 1 de marzo de 2008

VENTILACIÓN MECÁNICA: Conceptos básicos.


TEMA X: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA

INTRODUCCIÓN
El paciente sometido a VM suele estar en una unidad de cuidados críticos o intensivos (UTI, UCI, Urgencias, Coronarias.) pero, independientemente de la unidad en la que se encuentre, necesita de una serie de cuidados. Éstos son, por una parte, los generales que se aplican a pacientes encamados (total o parcialmente) y, por otro, los derivados de padecer patologías concretas que han puesto al paciente en una situación crítica para su vida.

Pero también existen unos cuidados específicos que surgen de la situación en la que se encuentra el paciente, es decir, totalmente dependiente de una máquina y de nosotros, el equipo
sanitario. Uno de nuestros objetivos como profesionales es “conseguir la máxima comodidad física y psíquica del paciente durante su permanencia en la unidad” y “prevenir o tratar precozmente, a través de nuestra actuación, la aparición de cualquier complicación”.

Hay que recordar que en muchas ocasiones el paciente sometido a VM está total o parcialmente sedado e incluso con tratamiento relajante, con lo que su nivel de independencia para las actividades de la vida diaria se ve afectado. Debemos enfocar nuestros cuidados a conseguir un estado de bienestar biopsicosocial pero siempre favoreciendo el máximo nivel de independencia que tenga el paciente; implicarlo en su autocuidado.

PUNTOS CLAVE
* OBSERVACIÓN, INTERPRETACIÓN Y REGRISTO DE:
- Valores monitorizados. Normalmente existirá monitorización cardíaca y pulsioximetría.
- Signos clínicos.
- Comportamiento del paciente.

Que nos indicarán la correcta tolerancia al tratamiento ventilatorio y la detección de complicaciones.

HUMANIZACIÓN EN TODOS LOS CUIDADOS
Un paciente sedado y “conectado” a una máquina sigue siendo una persona. No hay que
caer en el error de despersonalizar nuestros cuidados. Además hay que tener en cuenta las circunstancias que rodean al paciente y el estrés al que se ve sometido: la propia enfermedad; el aislamiento físico e incapacidad para comunicarse; la alta tecnología, luces y ruidos y la dependencia ( de una máquina y del profesional).

ACTUACIONES GENERALES
* Comprobar el correcto ajuste de los límites de alarma y el buen acoplamiento máquina-tubuladura-paciente.
* Registro de los valores más significativos con periodicidad predeterminada (c/hora, c/2h...) y parámetros del ventilador:

- Signos vitales: FC, TA, Tª, FR (espontáneas).
- Medición de pérdidas: Diuresis, deposiciones, drenaje SNG...
- Saturación de oxígeno.
- Parámetros del ventilador:
- Volúmenes (Vc, Vesp, Vinsp).
- Presiones (Ppico, Pmeseta, Presión al final de la espiración).
- Flujos (Vminuto y FR asistidas).
- Modalidad.
- FiO2 .
- PEEP.

* Anotar cualquier actuación, técnica o incidencia. Por ejemplo: describir aspecto de secreciones, cambio de sonda vesical.
* Seguimiento de normas higiénicas y asepsia. Reducir las técnicas invasivas a las estrictamente necesarias.

A continuación, nombraremos una serie de cuidados que hemos clasificado en:

- Cuidados generales derivados del encamamiento.
- Cuidados específicos derivados de la VM.

1. CUIDADOS GENERALES DERIVADOS DEL ENCAMAMIENTO.
Cualquier paciente encamado sufre el riesgo de deterioro de sus sistemas corporales ya
que existe una inactividad musculoesquelética total o parcial. “La inmovilidad es contradictoria con la vida humana”. “La movilidad nos proporciona control sobre nuestro entorno. Sin movilidad, uno está a merced del entorno”. (Christian, 1982).

Cuanto más se prolongue esta situación, mayor riesgo de que se presenten complicaciones. A continuación nombraremos las posibles complicaciones según los sistemas corporales y algunas actividades generales a llevar a cabo.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
- ⇓ Del rendimiento cardiaco.
- ⇓ FC
- ⇓ Retorno venoso
- Riesgo de TVP
- Reducir o eliminar la compresión venosa externa: Evitar almohadas debajo de las rodillas, movilización de MM.SS. y MM.II., valorar durante el baño la presencia de edemas en MM.II.
- zona caliente y enrojecida.

SISTEMA RESPIRATORIO
- Éstasis de secreciones.
- Los cambios posturales ayudan a modificar presiones en la caja torácica, lo que favorece el aumento de perfusión en determinadas zonas pulmonares y el drenaje de secreciones.
- Aplicar fisioterapia respiratoria según circunstancias y necesidades del paciente.
- Aspiración de secreciones según precise y no por rutina. (Ver Pág. 27).

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
- Atrofia muscular.
- ⇓ de la fuerza / tono. Los músculos pierden aproximadamente el 3% de su fuerza original cada día que están inmóviles.
- Osteoporosis.
- Degeneración articular. Las articulaciones sin movilización desarrollan contracturas en 3-7 días.
- Mantener la movilidad de las extremidades y evitar contracturas: Realizar ejercicios de movilización activa y/o pasiva , mantener la correcta alineación corporal cada cambio postural y ayudarse de almohadas para ello.

SISTEMA ENDOCRINO
- Hipercalcemia.
- ⇑ de los niveles de creatinina.
- Anorexia.
- Eliminación de nitrógeno.
- Obesidad.
- Factores que se vigilan y controlan en colaboración con el médico y mediante analíticas seriadas.

SISTEMA GASTROINTESTINAL
- Estreñimiento.
- Formación de fecalomas.
- Garantizar un adecuado aporte hídrico, bien por vía enteral, bien por vía
parenteral.
- Auscultación del abdomen.
- Identificar en el paciente su patrón habitual de defecación.
- Realizar masaje abdominal en el momento del baño si no está contraindicado.
- Registrar frecuencia, cantidad y aspecto de deposiciones.

SISTEMA GENITOURINARIO
- Estasis urinaria.
- Retención urinaria.
- Cálculos.
- Existe mayor riesgo de infección, no sólo por lo anteriormente citado, sino también por la presencia de sonda vesical.
- Aporte hídrico adecuado.
- Valorar color, olor y aspecto de la orina. En algunas unidades se realizan combur test (Labstix®) de forma seriada.
PIEL
- ⇓ de la circulación capilar.
- Úlceras por presión (UPP).
- Prevenir la formación de UPP: En algunas clínicas y hospitales, el porcentaje de UPP es un marcador de calidad asistencial.
- Establecer un programa de cambios posturales, inspeccionando la piel en cada cambio y observando la aparición de enrojecimiento o palidez.

* IMPORTANTE!: Emplear el personal suficiente para mover al paciente.

- Utilizar almohadas o gomaespuma para mantener la alineación corporal pero sin hacer presión directa sobre las zonas más vulnerables.


2. CUIDADOS ESPECÍFICOS DERIVADOS DE LA VM: CUIDADOS EN EL MOMENTO DE INTUBAR
La decisión de intubar a un paciente es tomada por el médico pero, hay que tener en cuenta que hablamos siempre de equipo y que en esta situación se requiere rapidez, destreza y sobre todo coordinación por cada uno de los miembros del equipo. Normalmente las funciones de cada profesional están muy bien delimitadas. A continuación citaremos algunos aspectos que se deben cumplir para la intubación:
  • Preparación del material a utilizar. En las unidades de críticos y emergencias suele estar preparado ( “Set de intubación”..)
  • Comprobar la luz del laringoscopio y la impermeabilidad del balón.
  • Paciente correctamente sedado, relajado y analgesiado (según prescripción de fármacos por el médico).
  • Ventilador enchufado con parámetros prefijados: FiO2, modalidad, FR, Vc y tipo de flujo.
  • El paciente debe estar en todo momento con monitorización cardiaca y pulsioxímetro.

CUIDADOS DE LA VÍA AÉREA ARTIFICIAL

I. CUIDADOS DE LA INTUBACIÓN o ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
Ha de realizarse bajo la máxima asepsia y con el menor traumatismo posible. No se debe emplear más de 15 sg. en cada aspiración. Hacer vacío sólo durante la retirada del catéter. A veces es necesario lubricar la sonda de aspiración para facilitar la penetración. En pacientes más inestables es conveniente administrar O2 al 100% antes de aspirar.

  • HUMIDIFICACIÓN, CALENTAMIENTO Y FILTRACIÓN DEL AIRE INSPIRADO: Los filtros intercalados en el circuito inhiben el crecimiento de hongos y bacterias. El sistema de cascada humidifica y calienta el aire, mientras que la llamada nariz artificial sólo humidifica.
  • MANTENER UNA COLOCACIÓN ÓPTIMA DEL TUBO: Existe una regla mnemotécnica que puede ayudar a guiarnos en la correcta posición del tubo: la regla de las tres “T”: El TOT suele estar apoyado sobre los dientes en su número 22 ⇒ Tube (tubo), Theeth (diente) y Twenty two (veintidós). Pero para asegurarnos de la correcta colocación del tubo debemos comprobarlo con la radiografía de Tórax ( 4 cm. por encima de la carina).
  • MANTENER Y COMPROBAR LA PRESIÓN DEL NEUMOTAPONAMIENTO: Se controla a través de un manómetro cada turno. Suele estar entre 20 y 30 cm. de agua.
  • EVITAR EROSIONES EXTERNAS: Cambiar el punto de apoyo del TET para evitar ulceraciones una vez al día al menos.
  • Hidratar los labios, higiene bucal.
II. CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA
Se define como la apertura de una vía en la cara anterior de la tráquea con el objeto de permeabilizar la vía aérea mediante la introducción de una cánula. Algunos autores recomiendan realizarle una traqueostomía a pacientes que van a permanecer intubados un período largo de tiempo ya que posee ciertas ventajas con respecto al TET: el riesgo de lesión de la mucosa traqueal es mucho menor, la cánula tiene menor posibilidad de desplazamiento y acodamiento, la aspiración es más fácil, la higiene bucal es más completa, es más cómodo para el paciente. Además de los cuidados comunes al paciente intubado, también existen otros específicos:

  • EVITAR DESPLAZAMIENTOS BRUSCOS: La unión de la cánula y el ventilador debe estar hecha con conexiones flexibles para favorecer los movimientos al paciente.
  • CUIDADOS DEL ESTOMA: Realizar curas, limpieza de estoma y correcto almohadillado al menos una vez al día y según precise. Sujeción con una cinta anudada al cuello.
  • CAMBIO DE CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA: El primer cambio se debe realizar a las 24-72 horas posteriores a la cirugía. Si la cánula tiene tubo interior, ésta se retirará para su limpieza al menos una vez por turno.
En VM podemos decir que el proceso de cuidados de enfermería ha de cubrir fundamentalmente las necesidades de: oxigenación, eliminación-nutrientes y seguridadbienestar.

1. NECESIDAD DE OXIGENACÍON: Incluimos los cuidados sobre el sistema respiratorio y el circulatorio.

* Respiración
Actuaciones sobre el paciente-ventilador
  • Verificar el funcionamiento del aspirador, conexiones, la existencia de Ambú conectado a fuente de O2 y revisar el equipo y medicación de emergencia (normalmente todo colocado en un maletín).
  • Observar la tolerancia del paciente al TET y al ventilador. Vigilar asimetrías, expansión de la caja torácica y sincronía de los músculos respiratorios.
  • Comprobar colocación de SNG y TET. Se suele colocar esparadrapo o marcar el tubo a nivel de la comisura de los labios.
  • Medir y registrar la presión del balón del neumotaponamiento (25 cm de agua máx.) una vez por turno.
  • Mantener la higiene bucal en el momento del baño y según precise. La boca debe estar libre de secreciones. Hidratar los labios con vaselina.
  • Cambiar la cinta de sujección del TET (Haid®) y la fijación de la SNG (recomendado una vez por turno).
  • Higiene de ojos con suero salino y mantener los párpados cerrados si el paciente está sedado.
  • Vaciar cuidadosamente las condensaciones de las tubuladuras del ventilador, evitando manipular las conexiones innecesariamente.
  • Cambio de tubuladuras cada 24-48 horas y la nariz artificial cada 24 horas.
  • Hiperoxigenar al paciente antes de realizar maniobras que puedan provocar desaturación (por ejemplo al aspirar secreciones).
  • Fisioterapia respiratoria cada turno o según precise.
  • Si ocurre un fallo ventilatorio grave, ventilar manualmente al paciente con Ambú con reservorio y O2 al 100%.
* Actuaciones sobre el ventilador como sistema independiente.

  • Limpieza de superficies externas del ventilador cada 24 horas.
  • Desmontar, limpiar y enjuagar el circuito de piezas internas cuidadosamente antes de esterilizarlos. Tanto el sensor de flujo como el capnógrafo tienen en su interior pequeños filamentos prácticamente invisibles y frágiles.
* Circulación
- Monitorización cardiaca
Se mantendrá en todo momento. En el caso de detectar arritmia: hacer registro gráfico (tira de ritmo o EKG) y anotar en gráfica FC, hora de comienzo, tipo de arritmia y estado general del paciente.
- Elegir la zona corporal adecuada para la monitorización cardiaca. Rotar dichas zonas tras
el baño.

- Monitorización hemodinámica: Con el objetivo de detectar alteraciones, se medirá:
  • PA, PVC, diuresis horaria.
  • Vigilar signos de mala perfusión periférica (cianosis, palidez, frialdad...).
  • Pulsioximetría: Comprobar la correcta colocación del sensor y cambio periódico de la zona. Ajustar el límite inferior de alarma (90% habitualmente).
2. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN, NUTRIENTES Y AGUA
  • Anotar estrictamente aportes y pérdidas del paciente y realizar balances hídricos diarios.
  • Favorecer la tolerancia a la nutrición enteral. Comprobar dicha tolerancia poniendo a drenar a bolsa la conexión de la SNG c/6 horas y valorar contenido (alimenticio o gástrico).
3. NECESIDAD DE SEGURIDAD Y BIENESTAR FÍSICO Y PSÍQUICO
  • Promover la comunicación verbal y no verbal. Enseñar al paciente y familia sistemas de comunicación de símbolos.
  • Estimularlo a que se mantenga entretenido en función de sus hábitos y nivel cultural (TV, libros..) y facilitarle gafas o audífonos si precisa.
  • Valorar el nivel de dolor, ansiedad y adecuar pautas de sedación y analgesia.
  • Hablarle aunque parezca dormido, informarle clara y concisamente de la evolución de su patología, función de alarmas, aparatos... Comunicarle cómo puede identificarnos y llamarnos.
  • Evitar tomar decisiones acerca de él y usar tecnicismos en su presencia.
  • Integrar en lo posible a la familia en los cuidados y explicarle la importancia de su colaboración.
  • Orientar al paciente de su situación temporoespacial (colocar reloj, calendario, habitación con ventana...).
  • Fomentar el descanso nocturno respetando el sueño nocturno en lo posible.
  • Proporcionar un ambiente agradable y tranquilo y respetar su intimidad ante actuaciones que lo precisen.