Situación de la salud infantil en Chile.

Situación de la salud infantil en Chile. (Romero,M; Bedregal,P.)

Los problemas de salud de madres y niños han sido considerados de ­importancia, asignándoles la primera prioridad en los programas de intervención. Hasta hace una década la mayoría de los países latinoamericanos incluía algo más del 50% de su población en dichos grupos, pues como países demográficamente jóvenes contaban con más del 33% de sus habitantes entre los menores de 15 años y alrededor del 22% eran mujeres en edad fértil. En lo cualitativo, se reconoce la importancia de la madre en la mantención y desarrollo de la familia, así como la relevancia de niños y jóvenes en el desarrollo de un país. Los programas de salud materno-infantiles en los países latinoamericanos han producido un notable impacto positivo, con descenso de las tasas de mortalidad y disminución de algunas tasas de morbilidad, especialmente de las enfermedade infecciosas transmisibles en general e inmunoprevenibles en particular. Ello ha generado cambios en el perfil de los problemas de salud, destacando la emergencia de algunos nuevos y la persistencia de otros, pero con diferentes características. Dado que la amplitud del tema de la salud materno-infantil impide el abordaje de todas sus áreas en profundidad, en este trabajo hemos optado por hacer un análisis a partir de algunos grupos de­ edad seleccionados.

Mortalidad infantil

La mortalidad infantil (MI) se refiere a las muertes ocurridas durante el primer año de vida y se expresa como tasa por mil nacidos vivos (NV). Ha sido tradicionalmente considerado uno de­ los indicadores más sensibles de la situación de salud de una ­comunidad y también un buen indicador del nivel de vida.

En la MI se distinguen dos componentes: la mortalidad neonatal, que corresponde a las defunciones entre 0 y 27 días de vida, y la mortalidad infantil tardía, entre 28 días y 11 meses. Se acepta generalmente que la neonatal tiene estrecha relación con la atención maternal (prenatal y del parto), y que la tardía la tiene con las condiciones ambientales y la atención infantil.

Chile es en la actualidad uno de los países de América que presenta más bajas tasas, ocupando la cuarta ubicación entre 28 países, con una tasa de MI de 16 por mil NV para 1990, superado por Canadá, Estados Unidos y Cuba (tasas de 7, 10 y 13, respectivamente). La tasa chilena es semejante a la de Costa­Rica, con 17, e inferior a la de Argentina, Colombia, Panamá, Surinam y Uruguay (tasas entre 20 y 60). Otras tasas de la región son: Brasil 63, Honduras 68, Perú 88, Haití 97 y Bolivia 110.

El notable descenso en la MI en los últimos 50 años (desde 191, 6­por mil N.V. en 1940 a 16 en 1990) es consecuencia de los progresos en el nivel de vida, de los avances en la medicina y de ­la aplicación de éstos en programas de alta cobertura a través de­ la organización de salud, principalmente del sector público. En el área materno-infantil destacan los programas regulares (atención profesional del parto, control de niño sano, paternidad ­responsable), la implementación de políticas y leyes de­ protección a la madre y al niño y las actividades permanentes del Programa Nacional de Alimentación Complementaria y del Programa Ampliado de Inmunizaciones.

Investigaciones nacionales muestran que aunque las condiciones de vida son importantes, también lo es la atención médica. Es así como se encuentran correlaciones positivas entre el descenso de ­la MI con la atención profesional del parto (r=0,91); con horas médicas por mil habitantes (r=0,90); con consultas médicas por ­habitante (r=0,76). La instrucción de la madre también alcanzó una buena correlación (r=0,84), la cual es mayor que la observada con el ingreso (r=0,65).

Evolución

La Figura 1 presenta la evolución de la MI y la neonatal desde 1960 a 1990. El número de defunciones anuales y las respectivas tasas han disminuido en forma importante (86,7%), tanto para las muertes neonatales como para las infantiles tardías. En 1990 se llegó a una tasa de 16,0 por mil NV. El máximo descenso lo presentó la mortalidad infantil tardía con 91,2%, en tanto que la neonatal descendió en 75,9%. Desde 1985 la proporción de muertes infantiles tardías es mayor que las neonatales. Del total de­muertes infantiles del país en 1990, 2.608 corresponden a­neonatos, con una tasa de 8,5 por mil NV. De éstas, 2.078 se produjeron en los primeros días de vida. Con respecto a la­mortalidad infantil tardía, ese año se registraron 2.307 muertes (tasa de 7,5).

Figura 1. Evolución de las tasas de mortalidad infantil y neonatal en Chile desde 1960 hasta 1990. La diferencia entre ambas es la tasa de mortalidad infantil tardía.

Causas

La Figura 2 muestra que en el período 1970 a 1990 han disminuido especialmente las muertes de causas respiratorias e infecciosas, así como las perinatales.

Figura 2. Evolución de las tasas de mortalidad infantil específicas por causas respiratorias, infecciosas, perinatales, congénitas y otras, entre 1970 y 1990.

En la Tabla 1 se muestran las principales variaciones de las causas específicas en el período 1962-1990. Destaca el importante aumento de las congénitas cardíacas y del sistema nervioso central, así como el descenso de sarampión, diarreas y neumonías. Los diferentes descensos han modificado la importancia relativa de las causas de muertes; las anomalías congénitas aumentaron su proporción de 4,1% a 22,9% de las muertes y los traumatismos y envenenamientos desde 1,4% a 14,8%. Es probable que en este último grupo, que también presentó un aumento de la tasa específica, haya influido un mejor registro estadístico.

Tabla 1. Mortalidad infantil por causas. Variaciones más importantes 1962-1990
Causas específicas	Tasas por 10.000 N.V.		Variación (%)
	1962	1990
Sarampión	357	0,3	- 98
Neumonías y BN	3.625	239	- 93
Enf. diarreica	1.338	24	- 98
Malf. cong. cardiacas	12	124	+ 933
Malf. cong. SNC	4	106	+ 2.550
Inhalación-ingestión	37	186	+ 402
Mal definidas/inmadurez	3.220	451	- 861

El grupo de causa de muerte más importante en menores de un año es el de las afecciones originadas en el período perinatal, con 1.700 defunciones, que representan un tercio de las muertes totales, con una tasa de 552,8 por 100 mil NV. Le sigue el grupo de congénitas, con 1.127 defunciones, con una tasa de 366,5 por­100 mil NV.

En la mortalidad neonatal, las afecciones originadas en el período perinatal constituyen la primera causa (61,0%), seguida de las anomalías congénitas (26,5%). Las enfermedades del aparato respiratorio representan el 5,8% y los traumatismos y envenenamientos el 4,1% de las muertes neonatales.

En la mortalidad infantil tardía, el primer lugar lo presentan las enfermedades del aparato respiratorio con un 28,0%; el segundo los traumatismos y envenenamientos con 26,7%, seguido de ­anomalías congénitas con 18,9%. Las afecciones perinatales ocupan ­sólo el 4,7% del total de las tardías.

Con respecto a diagnósticos específicos de muertes infantiles destacan la bronconeumonía, que produce 12,8% de éstas, la aspiración de líquidos o de vómitos (9,6%), la inmadurez extrema­(9,3%) y la membrana hialina (5,8%). Cabe señalar que las diarreas infantiles sólo causan 1,5% de las defunciones, cifra indicativa del éxito de los programas de control.

Distribución geográfica

La MI chilena, tan baja dentro del contexto latinoamericano, esconde marcadas diferencias al interior del territorio nacional. Esto revela una falta de equidad en salud, cuyas causas pueden estar en las políticas regionales, en la implementación de los programas y en la situación socioeconómica.

La Figura 3 muestra las tasas según Servicios de Salud. El mayor riesgo de muerte para el menor de un año se observa en Araucanía­(20,9), Valdivia (20,8), Bío-Bío (19,7), Llanchipal (19,1),­Coquimbo (18,9) y Aysén (18,3). En cambio, los Servicios con­menor MI son Arica (10,5), Metropolitano Oriente (10,7) y Osorno­(11,2).

Figura 3. Distribución geográfica de las tasas de mortalidad infantil neonatal y tardía en Chile en 1990.

Los Servicios de Salud que concentran mayor proporción de muertes en menores de un año son, en orden decreciente: Araucanía con 9,7% del total de defunciones del país, Metropolitano Sur con 7,4%, Metropolitano Occidente con 7,4%: Maule con 6,3% y Metropolitano Sur-Oriente con el 6,3%. Estos cinco servicios concentran el 31,6% del total de muertes del país.

Los Servicios de Salud con mayor tasa de mortalidad neonatal son: Coquimbo (11,7), Araucanía 11,2) y Valdivia (11,1). Los Servicios que presentan la mayor tasa de muertes infantiles tardías son: Aysén (11,7), Llanchipal (10,0), Araucanía y Valdivia (9,7) y Bío-Bío (9,3).

Evitabilidad

En el año 1982 se introdujo en el país la auditoría de muerte infantil y fetal tardía como mecanismo de evaluación de la atención de salud, y se sistematizó la utilización de las definiciones recomendadas por el Comité de Expertos en Estadísticas de Salud en relación a nacidos vivos, muerte fetal, aborto, etcétera. A partir de la información que aportaron las auditorías, se hizo manifiesta la existencia de puntos críticos en el sistema de atención y de muertes evitables. De acuerdo a­especialistas, cerca de un tercio de las muertes infantiles tienen el carácter de evitable.

Gattini y cols realizaron un importante estudio de la MI a partir de las auditorías y de la opinión de los propios equipos locales en cuanto a evitabilidad de defunciones en dos situaciones: sin agregar tecnología, lo que denominaron evitabilidad con tecnología básica (que es la que se tiene en los servicios públicos), y con alta tecnología. El análisis concluyó que la MI a nivel nacional podría disminuir de 16,0 a 11,5, mientras que en los Servicios de tasas extremas la reducción podría ser de 20,9 a­13,7 en Araucanía y de 10,5 a 8,1 en Arica. La mortalidad neonatal podría disminuir en Chile de 8,5 a 7,2 , mientras que en­los Servicios de tasas extremas la caída podría ser de 20,9 a­13,7 en Araucanía y de 10,5 a 8,1 en Arica. La mortalidad infantil tardía, a nivel nacional podría disminuir de 7,5 a 4,0, miestras que en los Servicios de tasas extremas el descenso podría ser de 11,2 a 8,9 por mil en Araucanía y de 5,1 a 4,0 en Arica.

A pesar de que actualmente la mortalidad infantil tardía es más baja que la neonatal, la evitabilidad estimada permite sustentar que aún es posible obtener un mayor impacto en la edad infantil­ tardía.

LA SALUD DEL ADOLESCENTE Y JOVEN

( Romero , M)

En 1990, los adolescentes y jóvenes (10 a 24 años) constituían el 31% de la población de América Latina y el Caribe, con 137 millones, cifra que se proyecta a 172 millones al cambiar el­siglo. En Chile, el grupo de 15 a 24 años alcanza al 19,1% del total de la población, con casi 2,5 millones. La población de 10 a 24 años, aunque de características muy variables, comparte estar sometida a influencias y riesgos derivados del proceso de­crecimiento y desarrollo, período de transición y cambios de esta etapa del ciclo vital.

Mortalidad. Los datos de mortalidad tienen la limitación de corresponder al registro de un evento terminal que no revela la prevalencia de condiciones, comportamientos o enfermedades que no constituyen causa directa de muerte. El riesgo de muerte en el grupo de 15 a 24 años alcanzó a 0,88 por 1.000 en 1990, cifra inferior a la mortalidad general que alcanzaba a 6,0 por 1.000, y muy inferior a la mortalidad infantil, de 16,0 por 1.000. Entre ­las características más destacables de la mortalidad de este grupo se encuentra la diferencia según sexos: 0,43 por 1.000 las ­mujeres comparada con 1,31 por 1.000 para los varones.

El 65% de la mortalidad está dado por el grupo de traumatismos y envenenamientos, incluidos en la categoría de causas externas, con tasas de 55,3 por 100.000 para ambos sexos, siendo 14,7 para las mujeres y 95,0 por 100.000 para los varones. La segunda causa de muerte corresponde a tumores malignos, mayoritariamente leucemias y linfomas.

Los traumatismos y envenenamientos son la más importante causa de años de vida potencial perdidos en adolescentes, con el 56% de éstos en Chile. Las causas externas representan, además, una de las más importantes causas de discapacidad. Estimaciones de la ­Organización Mundial de la Salud indican que por cada adolescente que muere en un accidente de tráfico, 10 a 15 quedan con secuelas graves y de 30 a 40 presentan daños menos graves, pero que requieren de cuidados médicos, psicológicos o de rehabilitación.

Morbilidad. La morbilidad expresada por las consultas tiene escasa utilidad, ya que la respuesta de los servicios a las demandas de este grupo es insuficiente. Encuestas de morbilidad muestran que los adolescentes perciben 0,96 episodios de­ enfermedad aguda/persona/año, de los cuales sólo 0,26 llega a­constituir demanda satisfecha, frente a un promedio de 5 episodios persona/año en población total, de los cuales la mitad constituye demanda satisfecha.

Contribuye al desconocimiento de este aspecto la falta de preparación específica de los profesionales para pesquisar los problemas de salud de adolescentes y jóvenes. Esto se demuestra en el hecho de que las causas de consulta no difieren de lo que se registra para el niño cuando la atención la realiza un pediatra, o de la del adulto si la realiza un médico general. En cambio, cuando la atención es realizada por personal especialmente entrenado, aparece la especificidad etaria de los problemas biológicos y los de la esfera psicosocial: variaciones normales del proceso de crecimiento y desarrollo, acné, trastornos ortopédicos de extremidades y columna, de órganos de los sentidos, trastornos menstruales y relacionados con la salud reproductiva, angustia, consumo de sustancias, etcétera.

La información de morbimortalidad en edades más avanzadas demuestra que las conductas y los estilos de vida que se adoptan en la infancia y adolescencia tienen su expresión en etapas posteriores, de modo que la forma más apropiada de disminuir los riesgos de las enfermedades crónicas del adulto y anciano es la intervención en este período.

Conducta reproductiva La tasa de fecundidad en mujeres de 15 a 19 años en el país es de­64 por 1.000, lo que cuantitativamente no representa un problema de magnitud. Sin embargo, existen numerosas publicaciones que documentan el impacto del embarazo precoz, especialmente con edad ginecológica inferior a 20 años. Este se expresa en aspectos biológicos y psicosociales de la madre y del hijo. El hijo de­ madre adolescente tiene mayores riesgos, que se traducen en ­mayor frecuencia de bajo peso de nacimiento y de morbilidad en el­ período perinatal e infantil, incluyendo riesgos de negligencia y maltrato que ameritan medidas de apoyo de la red social y familiar. Esto se relaciona con la alta tasa de ilegitimidad del hijo de madre adolescente, que alcanza a 83% en madres menores de­15 años y a 70% en madres de 15 a 19, siendo la proporción para toda edad materna de 33%.

Programas de atención a embarazadas adolescentes han demostrado que los riesgos biológicos son susceptibles de disminuir. La prevención primaria del embarazo no deseado en adolescentes se basa en acciones educativas en grupos y con las familias. En los aspectos psicosociales, el embarazo de la adolescente afecta su proyecto de vida, con interrupciones o término de su escolaridad, bajas expectativas laborales y un futuro incierto.

En relación a la actividad sexual precoz, existe el riesgo de­ adquirir enfermedades de transmisión sexual, cuya incidencia se conoce muy poco en este grupo. Un estudio realizado en Chile en­100 adolescentes embarazadas encontró 96,2% de seropositividad para citomegalovirus, 81% de mycoplasmas, 6% clamydias y 1 cultivo positivo de gonococo, concluyendo que la frecuencia de­ ETS en estas adolescentes es alta, especialmente por gérmenes no tradicionales. Los anticuerpos VIH y sífilis resultaron­ negativos.

Violencias y traumatismos: Accidentes y causas externas

Existe un incremento de la violencia en sus diversas manifestaciones, que produce impacto negativo en la calidad de ­vida, pérdidas de vidas de población joven y adulta joven, y un alto costo económico-social, constituyendo la principal causa de ­utilización de servicios asistenciales en estas edades. Se sabe que los factores ambientales ejercen gran influencia en la expresión de la violencia, lo que se observa en manifestaciones masivas (deportivas, musicales, políticas), lo que presenta grandes desafíos a la sociedad en cuanto al diseño de estrategias de intervención.

Los accidentes por vehículos a motor dan cuenta de algo más del 20% de las muertes por causas externas. Los homicidios, expresión muy explícita de violencia, son la segunda causa de muerte en­ adolescentes y jóvenes en la mitad de los países de América y se concentran en la población masculina de 15 a 24 años.

El suicidio tiene también su mayor frecuencia en este grupo de 15 a 24 años; es responsable del 5% de todas las muertes de ­adolescentes en Chile, Uruguay, Costa Rica y Ecuador y de casi el­10% en Estados Unidos, donde tiende a presentarse a edades más bajas: está entre las 5 primeras causas de muerte en el grupo de 5 a 14 años en Canadá, Estados Unidos, Puerto Rico, Surinam y Paraguay. En Chile, las muertes por homicidio y suicidio suman más que las de accidentes de tráfico en población de 15 a 24 años, con asociación al consumo de alcohol. Los datos sobre suicidio son incompletos, tanto por los métodos para certificar la causa de muerte, como por las implicaciones culturales y religiosas que esta causa tiene.

La importancia de las muertes por armas de fuego en América Latina no se conoce con exactitud, pero se ha demostrado que la accesibilidad a las armas de fuego es un factor central en la­ frecuencia de suicidios y homicidios, en países como Estados Unidos y Canadá.

Las muertes por inmersión y sumersión persisten como problema en Chile, lo que debería estimular programas deportivos y recreativos que contemplen la natación.

Consumo de sustancias

Se estima que 10 a 30% de los adolescentes ha tenido experiencias de consumo, la mayoría en forma pasajera, lo que depende del tipo de droga utilizada, de la oferta de ésta y de la capacidad económica para adquirirla. La marihuana es la droga más extensamente consumida por los jóvenes, muchas veces asociada a­tabaco y alcohol. Los inhalables, en general, son consumidos por los preadolescentes y adolescentes menores, en especial los procedentes de sectores de pobreza y marginalidad.

El consumo de bebidas alcohólicas aumenta en el mundo, especialmente entre jóvenes de países que tienen tradición de­consumo alto en adultos. En Chile, se produjo un incremento de­400% entre 1958 y 1987, año en que consume en forma excesiva alrededor del 12% de los estudiantes de la ciudad de Santiago. La familia y los amigos tienen una influencia muy importante en el inicio y en la mantención del consumo excesivo, hecho a­considerar en las acciones de intervención: se comienza a beber por identificación con los padres que beben y se sigue bebiendo imitando a los pares.

Estudios latinoamericanos de prevalencia del consumo de bebidas alcohólicas y del hábito de fumar en adolescentes muestran la­cifra más alta de "bebedores en el último mes" en los varones chilenos, con 80% y la más alta de fumadores en varones de Perú, con 55%.

El consumo de tabaco está aumentando, especialmente entre las mujeres jóvenes, en Latinoamérica y el mundo en desarrollo, en contraste con su sostenida disminución en la mayoría de los países desarrollados.

Los patrones de consumo en cuatro ciudades chilenas señalan que la primera experiencia con cualquier droga se ha tenido entre los 10 y 14 años en el 26,1% y entre los 15 y 19 años en el 52,2%. Neoprén y marihuana se han experimentado antes de los 14 años en cerca del 40% de este grupo.

Las conductas de riesgo tienden a agruparse en las mismas personas, como ocurre con la asociación entre violencia y alcohol. En Chile, el 65% de los suicidios y el 71% de las muertes por accidentes de tráfico en población de 15 a 24 años, se produjo con alcoholemias significativas. Se ha encontrado que el consumo de tabaco, así como el de alcohol en jóvenes, se encuentran ligados al consumo de sustancias químicas en general entre sus padres. Estos grupos entran en un círculo vicioso en el cual la dependencia química y la pobreza llevan a la delincuencia, la prostitución y otras conductas antisociales.