Manejo Alimentario del Adulto con Sobrepeso u Obesidad.

COMO LOGRAR CAMBIOS DE CONDUCTA.

Se sugiere aplicar las teorías del aprendizaje y modelos de comunicación social centrados en la motivación, entre los cuales el modelo de “Etapas del Cambio”, representa una buena opción. Constituyen intervenciones efectivas para promover cambios de conductas en salud. A diferencia de las intervenciones tradicionales en que se presume que los individuos están dispuestos a hacer cambios inmediatos y permanentes de conducta, este enfoque sostiene que los individuos están en distintas etapas y que se deben desarrollar intervenciones apropiadas según la etapa en que se encuentra cada uno.

En este modelo, el autor plantea que en la mayoría de las personas los cambios ocurren en forma gradual a través del tiempo y se pasa progresivamente por las siguientes “Etapas de Cambio” (Prochaska JO. Stages of Change. Can J Cardiol Vol11 Suppl A 1995.):

• Pre-contemplación: la persona no está motivada; no hay intenciones de hacer modificaciones en los próximos 6 meses.

• Contemplación: hay pensamiento sobre posibles cambios en el comportamiento en los próximos 6 meses.

• Preparación para la acción: planificación activa para cambiar el comportamiento en un plazo definido, por ejemplo en 30 días.

• Acción: desarrollo de nuevos comportamientos.

• Mantenimiento: mantención del comportamiento modificado por seis meses o más.

• Terminación: llegar a un cambio sostenible y de confianza en sí mismo para no volver a las etapas anteriores.

De acuerdo a este modelo, las personas que se encuentran en la etapa de “Pre-contemplación”, “Contemplación” o “Preparación para la acción” necesitan motivación y estímulo previos para poder llegar a la “Acción”. Es por ello que antes de fijar metas específicas en cuanto a la baja de peso o actividad física es necesario asegurarse que el paciente esté en la etapa de “Acción”.

A continuación se describen los procesos que pueden ser utilizados para motivar a la persona para pasar de la etapa de “Pre-contemplación” y “Contemplación” a la “Acción”. En estas etapas es clave el saber escuchar al paciente y crear un ambiente de agrado y confianza.

1. Promover la toma de conciencia de la situación problema (el darse cuenta)

Proporcionar información con respecto al riesgo asociado a la conducta problema. Las intervenciones que se pueden realizar son: educación personalizada, promover la discusión que facilite el darse cuenta de las consecuencias de la conducta de riesgo, campañas en los medios de comunicación masivos (ej.: el mes del corazón).

2. Compromiso emocional

Conseguir que el individuo se comprometa emocionalmente, lo que favorecería la toma de decisión para la “acción”. Esto se puede lograr a través de actividades como juego de roles, testimonios personales y campañas en los medios de comunicación masivos.

3. Reevaluación del medio ambiente

Permite que el individuo reflexione sobre las consecuencias de su comportamiento en relación a los hábitos de las personas que viven a su alrededor, el identificarse como un modelo positivo o negativo. La intervención a nivel familiar contribuye a promover hábitos positivos.

4. Oportunidades sociales

Otorgar mayores oportunidades de tener una mejor calidad de vida a grupos sociales menos favorecidos, a través de políticas de salud, programas a grupos de riesgo, ej. Programas de alimentación de preescolares y escolares.

5. Auto-reevaluación

Evaluación de la imagen de uno mismo con y sin el comportamiento riesgoso. Son efectivos además los modelos de otras personas que viven una vida saludable. Los procesos que se señalan a continuación ayudan al paciente a aumentar su confianza y capacidad de cambio. Se utilizan en las personas que están en las etapas de “acción” o “mantenimiento”.

6. Control de estímulos

Evitar señales que inciten al comportamiento que se intenta cambiar y ofrecer oportunidades para alternativas saludables. Ejemplos: para evitar el consumo de “snacks”, no comprarlos; incorporar platos saludables en menús de restaurantes.

7. Apoyo social

Las relaciones que ayudan son las que combinan cuidado, confianza, aceptación y apoyo para el comportamiento saludable recién adquirido. Los grupos de autoayuda contribuyen a disminuir el riesgo de volver al comportamiento poco saludable. Se ha demostrado que el reconocimiento del grupo reafirma la conducta adquirida. Otra manera de apoyar los cambios es a través de una línea telefónica de ayuda, llamadas del profesional de la salud o apoyo mutuo entre dos personas que tienen el mismo objetivo.

8. Condicionamiento adquirido

Que la persona adquiera un comportamiento saludable en reemplazo a la conducta problema. Ej.: la relajación puede contrarrestar el estrés; la conducta asertiva, la presión de los pares.

9. Manejo de refuerzos

Se ha demostrado que reforzar las conductas adquiridas con recompensas o premios ayuda más que el castigo. Estas pueden ser internas o externas. Un ejemplo de las primeras sería comprarse algún regalo; un ejemplo de las externas es el reconocimiento del grupo de apoyo o del profesional de la salud, a través de frases de reconocimiento por el éxito alcanzado.

10. Autoliberación

La confianza de la persona en su capacidad de hacer un cambio y su compromiso a hacerlo. Ejemplos: testimonios en público o promesas de Año Nuevo pueden aumentar la motivación para hacer el cambio.

Reconocer en qué estado de cambio se encuentra el paciente es útil para definir la intervención a seguir. Es por ello que, para lograr éxito en el control del peso se recomienda aplicar el Cuestionario de Evaluación del Estado de Cambio Respecto al Peso, Anexo 2, y el del ejercicio físico, Anexo 3. De esta manera se pueden dar las indicaciones en forma individual a cada paciente en el lenguaje que corresponda, de acuerdo al estado de cambio en que éste se encuentra.

La tendencia tradicional del equipo médico ha sido “convencer” al paciente de las ventajas de la conducta que se desea promover, y usualmente ocurre que en lugar de contribuir al cambio esta actitud genera resistencia. Lo que pretende esta metodología es inducir un proceso de autorreflexión en la persona a través de preguntas de tal manera que surjan de él mismo los riesgos de las conductas no saludables y las ventajas de las saludables. En las Tablas 3 y 4 se presenta un protocolo de acción con sugerencias de preguntas o consejos que el profesional puede hacer a sus pacientes según su estado de cambio a fin de ayudarlo a pasar a la etapa siguiente hasta alcanzar la conducta deseada.

Muchas veces el paciente conoce el riesgo para la salud de tener sobrepeso, pero es más “convincente” si el profesional de la salud, especialmente el médico, se lo dice. Al hacer cambios en los estilos de vida las personas pasan por diferentes etapas, todas ellas importantes. Se aprende de cada etapa, desde “no he pensado en hacer ningún cambio” a “evaluar los pro y contras” a “hacer pequeños cambios y cómo manejarse con ellos en situaciones de riesgo” a “hacerlos” y a “incorporarlos en la forma de vida”.

Una forma de trabajo que ayuda en este proceso es analizar los “pro” y “contra” del cambio de comportamiento. El desafío está en inclinar la balanza hacia los cambios positivos y proponer conductas alternativas del comportamiento no deseado. En el estado de “Pre-contemplación” la persona identifica más barreras, obstáculos o aspectos negativos (“contra”) que ventajas o aspectos positivos (“pro”) para el cambio; a medida que avanza en el proceso de cambio aumentan lo “pro” y disminuyen los “contra”. Para que los cambios de conducta en alimentación y ejercicio permanezcan en el tiempo se hace necesario que el sujeto valore y mantenga altos los aspectos positivos asociados al cambio.

A medida que aumenta la autoeficacia de la persona, aumenta también su capacidad de mantener la conducta adquirida. La autoeficacia es la capacidad del individuo para resistir situaciones de alto riesgo sin recaer en la conducta previa no saludable.

Dentro de las situaciones “tentadoras” las más frecuentes son: estados emocionales negativos (ansiedad), obsesión u antojo por determinado alimento (ej. Chocolates o pasteles) y situaciones sociales tentadoras (ej. fiestas de fin de año). Mucha gente “recae” y atraviesa todas las etapas de cambio varias veces antes de lograr el cambio definitivo. La recaída es común cuando se intenta hacer cambios en los estilos de vida; una forma de ayudar al paciente es explicarle que a pesar de que haya una recaída se ha aprendido algo de ellos mismos y del proceso de cambio. Se sugiere enfatizar el éxito alcanzado por el individuo (ej. Ud. lo logró durante 2 meses); estacar lo positivo para promover un nuevo intento, Tabla 5.

(Manejo Alimentario del Adulto con Sobrepeso u Obesidad – Minsal Chile.)